分化型甲状腺癌行甲状腺全切术52例

林海平，陈文军，刘湘岳，朱利锋

分化型甲状腺癌行甲状腺全切术52例

林海平，陈文军，刘湘岳，朱利锋

甲状腺全切术;分化型甲状腺癌;喉返神经损伤;甲状旁腺功能低下;并发症

甲状腺癌是近年来发病率上升最快的实体肿瘤，年均增长6.2%，其中分化型甲状腺癌占95%［1］。分化型甲状腺癌恶性程度低，生存期长，预后良好，但对其手术切除范围一直存在争议。近年来欧美国家倾向于甲状腺全切术，但该术式技术性比较强，术后并发症常影响患者生活质量。我院2006－01至2011－06分化型甲状腺癌共行甲状腺全切术52例，笔者着重对甲状腺全切术的适应证和并发症进行了总结。

1 临床资料

1.1 一般资料 52例中，男8例，女44例，12～62岁，平均(41.11±11.34)岁。术前全部患者均行喉镜检查，双侧声带活动正常。术前血钙在正常范围，B超提示双侧甲状腺多发结节48例，单发结节4例。

1.2 手术方式 首次手术行甲状腺全切术44例，再次手术行甲状腺全切术8例。术中显露喉返神经52例。单侧中央区淋巴清扫44例，双侧中央区清扫3例。单侧颈清扫3例，双侧颈清扫1例。

1.3 手术方法 全身麻醉下常规体位及切口，暴露甲状腺，游离甲状腺上极，紧贴上极结扎血管，保留上极血管后支。薄层分离甲状腺中下极及背侧区域并仔细止血，显露喉返神经，在甲状旁腺热区仔细分辨寻找旁腺。操作上紧贴甲状腺真被膜进行分离结扎，保留甲状腺下动脉主干，仔细分辨非进出甲状腺腺体的血管并尽量保留。最后切断甲状腺悬韧带及气管前筋膜，将甲状腺反向对侧。对侧甲状腺操作同前。沿喉返神经行中央区淋巴清扫，并注意保护旁腺血供，甲状旁腺周围保留簿层脂肪组织。

1.4 结果

1.4.1 病理 甲状腺乳头状腺癌50例，其中单侧47例，双侧3例;甲状腺滤泡样腺癌2例。47例行中央区淋巴清扫中25例有淋巴结转移。

1.4.2 并发症 1例2次手术患者肿瘤侵犯喉返神经无法分离行喉返神经切断，术后声音嘶哑，1年后对侧声带代偿声音恢复。1例术后第2天出现声音沙哑，考虑为喉返神经周围组织结扎线结过多引起局部组织水肿所致，给予醋酸泼尼松10 mg，3/d口服治疗，5 d后缓解。7例出现甲状旁腺功能低下，表现为术后24～48 h相继出现口唇四肢针刺样麻木，重者伴有恐惧、精神紧张、失眠。复查血钙在1.35～1.75 mmol/L 之间(正常值2.10 ～2.90 mmol/L)，同时伴有血镁降低，血磷升高。均给予10%葡萄糖酸钙10 ml静脉滴注，2/d，5%葡萄糖注射液250 ml+25%硫酸镁10 ml静脉滴注，1/d，5例第5天症状缓解，2例5 d后口服碳酸钙－维生素D3片1片，2/d，15 d后症状缓解血钙升至正常。

2 讨 论

2.1 甲状腺全切术优点 对于分化型甲状腺癌治疗中一直争论的问题是原发灶切除的范围。甲状腺全切术及近全切术在欧美国家是甲状腺癌的主要手术方式，目前国内一些学者也主张这一术式。主要优点:(1)甲状腺癌具有双侧多中心性、多灶性特点，甲状腺内血管、淋巴管十分丰富，极易发生腺内播散［2］。甲状腺全切除确保了不遗漏微小癌灶，避免了肿瘤残留，降低复发率。(2)甲状腺全切后有利于131I核素治疗和全身扫描。(3)有利于甲状腺球蛋白监测甲状腺癌的复发和转移。(4)可延长高危组的生存期，降低病死率。(5)甲状腺全切可预防分化型甲状腺癌向未分化癌转变。

2.2 并发症 甲状腺全切术并发症发生率较高，其中最常见的并发症为喉返神经和甲状旁腺损伤。有学者认为喉返神经和甲状旁腺损伤的发生率主要与甲状腺手术次数，肿瘤的腺外侵犯以及淋巴结转移情况有关［3］。本组资料中，1例再次手术病例术中损伤喉返神经，局部粘连较重，肿瘤侵犯喉返神经。术后7例出现甲状旁腺功能低下，占总数13.5%，均为同时行中央区淋巴结清扫患者。术中显露喉返神经是降低神经损伤的关键。手术技巧上强调精细被膜解剖，紧贴甲状腺被膜分离结扎被膜上血管分支，术野一定要保持干净，要特别注意神经分支及变异，操作中注意不要游离喉返神经，避免损伤滋养血管造成神经缺血。笔者认为术中甲状旁腺的保护，应紧贴甲状腺固有被膜，薄层分离，尽可能辨认甲状旁腺，下对旁腺变异较大，在甲状旁腺热区应逐钳薄层分离寻找旁腺，尽量保留旁腺周围脂肪组织，以保证旁腺血供。保留旁腺血供是避免术后出现甲状旁腺功能低下的关键。因此尽量保留甲状腺上动脉后支，结扎下动脉时紧贴甲状腺包膜结扎下动脉分支，保留主干。甲状腺全切术后出现甲状旁腺永久性功能低下的发生率并不高，本组资料均为暂时性功能低下，发生率为13.5%。给予钙剂治疗后1～2周内缓解。甲状腺乳头状腺癌易于出现区域淋巴结转移，首次行甲状腺全切时应常规行同侧中央区淋巴清扫术，避免再次手术时增加损伤喉返神经及甲状旁腺的风险。

2.3 严格掌握甲状腺全切术的适应证 对于肿块＞1.0 cm，或肿块腺外侵犯，双侧结节或多中心癌灶，侵袭性病理亚型，有颈部放射线照射史，颈部淋巴结转移或远处转移者应行甲状腺全切术。对于肿瘤直径＜1.0 cm，单侧无腺外侵犯，无淋巴结转移及远处转移者，根据ATA诊治指南可仅行同侧腺叶及峡部切除，无需行对侧腺叶处理。常规行中央区淋巴清扫，文献［4］报道即使临床CN0期术后病理证实淋巴结转移率可达46% ～71.2%。

综上所述，笔者认为甲状腺全切术是治疗甲状腺癌的重要方法，只要严格掌握适应证，规范操作，才能减少并发症的发生，进而提高患者的生活质量。

［1］Jemal A，Siegel R，Ward E，et al.Cancer statistics，2009［J］.CA Cancer J Clin，2009，59(4):225 －249.

［2］葛明华，凌志强，郑传铭.甲状腺癌的临床诊治［M］.北京:军事医学科学出版社，2010:108－141.

［3］吴 骥，管小青，吴建强，等.甲状腺全切术治疗分化型甲状腺癌(附72 例)［J］.现代肿瘤医学，2011，19(4):676－677.

［4］殷玉林，徐震纲，唐平章，等.甲状腺乳头状癌颈部的处理［J］.中华肿瘤杂志，2000，22(4):321 －323.

R736.1

林海平，女，1964年出生。本科学历，副主任医师。主要从事甲状腺、乳腺外科。

310051 杭州，武警浙江总队医院外科

(2012－03－31收稿 2012－06－19修回)

(责任编辑 岳建华)