自发性食管破裂误诊为急性脓胸一例

石积会

（临洮县人民医院，甘肃 临洮 730500）

1 病历资料

患者男，52岁，右侧胸痛、气促、发热10天。自诉于入院10天前在饮酒后出现右侧胸腹部剧痛，疼痛呈持续性，伴气促，即去当地卫生院就诊，初步诊断“胃肠穿孔？”行剖腹探查术，术中发现阑尾轻微充血肿胀行阑尾切除术。术后患者胸痛、气促明显，出现发热、乏力，遂转入我院就诊。入院查体：T：37.9℃；P：92次 /分；R：24 次 /分；BP：120/70 mmHg。神志清楚，呼吸略急促，精神疲惫。全身浅表淋巴结不大。右侧胸廓略塌陷，右肺呼吸运动弱，右肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音低。腹平，肝脾肋缘下未触及，右下腹可见一长约8cm的手术疤痕。胸腔穿刺抽液抽出极少量脓渣。血常规示：WBC：19.1 ×109/L；N：86.7%。血沉：70mm/h。结核抗体（-）。胸部正位片示右侧大量胸腔积液。胸部CT 检查示：（1）右侧大量胸腔积液、呈间隔状，夹杂有3个小气液平面；（2）右下肺不张并感染。初步考虑为急性脓胸、结核性脓胸待排。入院后给予抗炎、输液、支持治疗，同时请兰州大学第二医院及省肿瘤医院胸外科专家阅片，均考虑急性脓胸，建议手术治疗。于入院后一周在气管插管、静脉麻醉下行剖胸探查术。术中见胸腔内有黄色粘稠坏死样物约1500ml，有恶臭，坏死组织中有少量食物残渣（菜叶），右肺中下叶与侧胸壁构成一巨大脓腔，胸膜粘连紧密，右肺中下叶不张，被覆盖的纤维组织束缚，下叶外侧基底段坏死。食管中段有一长约5 cm的裂口，裂口不规则，周围水肿明显。术中诊断：（1）自发性食管破裂并急性脓胸；（2）右肺中下叶不张并肺部感染。术中向家属详细交待清楚病情，并说明相关处理措施，暂行脓胸引流术，待3月后如条件容许再行二期手术，家属表示理解并签字。遂清除胸腔内脓性液体，尽量游离粘连的胸膜，切除少量坏死的右下肺叶，尽量清除肺脏表面的纤维素沉着，修补肺脏表面漏气处，术中下入胃管，于食管裂孔处置入一“T”型引流管，缝合部分食管粘膜。以温生理盐水、甲硝唑反复冲洗胸腔后，分别于腋后线第8 肋间、右锁骨中线第二肋间各留置一胸腔引流管，将“T”型引流管由腋后线第8 肋间另戳孔引出。同时常规行空肠造瘘术。术后给予吸氧、抗炎、输液、输血等对症支持治疗。患者于术后半月因经济困难自动要求出院，出院后一直从造瘘管内注入流质饮食，随访一月后患者失去联系。

2 讨论

2.1 临床特点

自发性食管破裂发病前绝大多数患者有饮酒和饱餐后呕吐的经历，呕吐的力量可使食管破裂。因高空坠地、腹部打击伤、大笑、严重烧伤、举重、打哈欠及用力排便等引起食管破裂的临床报道少见。常见的破裂部位在食管下1/3 段，以左侧壁最多见，占80%，发生于右侧壁和双侧壁都可见到。食管裂口均呈纵长形，一个裂口多见，亦可见多个裂口。裂口小者在术中几乎难以寻觅，长者可达10 cm 或12 cm，一般以5～7cm 长多见[1]。食管多直接破入胸膜腔，形成液气胸，也可能仅破入纵隔，纵隔胸膜完整。进入胸膜腔的食物、消化液、气体和口腔、胃肠的细菌在呼吸运动和心脏搏动的影响下，迅速扩延到整个胸膜腔。胸膜受激惹产生大量渗液，压迫心肺，引起患者呼吸循环功能紊乱。由于低血容量合并感染等因素，患者很快进入休克状态，48小时可致患者死亡，未经正确处理的患者很难存活一周以上[2]。临床表现多为呕吐、胸痛和皮下气肿，多见于中年男性。胸部平片可显示纵隔气肿及纵隔增宽，如破溃至胸膜腔，即显示液气胸。吞服水溶性造影剂可证实诊断，准确率达95%。胸腔穿刺液多为棕色，有酸臭味，含高浓度的消化液。口服亚甲蓝后穿刺，蓝染的污秽胸液是诊断本病最简捷的方法。外科手术是唯一的救治方法，文献报道发病24小时以内手术者病死率为25%，超过24小时则高达60%，超过48小时可达100%[3]。

2.2 鉴别诊断

自发性食管破裂的临床表现易与多种疾病混淆，造成误诊，延误治疗。本病最易误诊为溃疡穿孔，并被错误地施行开腹手术。因为本病症状与溃疡病穿孔非常相似，且术前未常规做胸透或未排胸片。食管破裂症状有时与心肌梗死、心包炎症状相似，常规心电图检查可排除这些疾患。呼吸困难、心动过速、紫绀和突然开始胸痛等表现，也可把本病误诊为肺梗死。急性胰腺炎亦可与本病混淆，因皆有大量饮酒史、腹痛和胸痛、呕吐、胸腔有含淀粉酶的渗出液。食管破裂胸液的淀粉酶来自唾液，而血清淀粉酶并不高[3]。

2.3 误诊原因

自发性食管破裂临床少见，因而误诊率高，而脓胸系食管破裂的直接并发症，临床上相对容易鉴别。而该例患者在基层卫生院术前没有详细检查误诊为“胃肠穿孔？”行剖腹探查术。患者病史相对较长，高热、胸痛、气促，且一直进食，胸部X线及CT 检查均提示：（1）右侧大量胸腔积液、呈间隔状，夹杂有3个小气液平面；（2）右肺下叶不张并感染，未见纵隔增宽及纵隔炎的表现。同时请上级医院专家二次会诊，均多考虑急性脓胸。当时科室讨论时考虑患者液气胸可能为胸膜支气管瘘造成，根本没有想到食管破裂的可能，由于诊断思路窄及对部分临床现象未予重视深究是导致误诊的直接原因。当时由于胸腔穿刺抽液困难，同时CT 提示为分隔状液气胸而没有采取胸腔闭式引流术，如果当时采取胸腔闭式引流术，引流管内发现食物残渣亦可较早确诊为食管破裂。

2.4 本例提示

在以后的临床工作中遇到此类患者时一定要详细询问病史，整合病历资料，拓宽诊断思路，综合判断。考虑面应宽，然后逐个排除，尽量减少误诊误治。在诊断疑难疾病时不怕考虑的诊断太多，就怕诊断思路太窄想不到。在临床工作中要善于透过各种复杂的疾病现象，结合临床医学理论，分析与认识疾病的真实本质，做出正确的诊断。笔者查阅相关资料，临床上自发性食管破裂病例少见，误诊相对较多，该例患者在没有手术的情况下能存活半月临床实属罕见，亦未见食管破裂误诊为急性脓胸的报道，特别提出以供同行借鉴。

[1]孙玉鹗.胸外科手术学[M].2版.北京：人民军医出版社，2004.

[2]石美鑫.实用外科学[M].1版.北京：人民卫生出版社，1992.

[3]王其彰.自发性食管破裂[J].食管外科杂志，2005，4（1）：14-19.■