社区卫生服务的现状与发展前景

张玉茹

（武威市人民医院，甘肃 武威 733000）

1 社区卫生服务的现状

近几年，社区卫生服务发展是健康的。目前，全国95%的地级以上城市、86%的市辖区和一批县区开展了城市社区卫生服务，全国已设置社区卫生服务中心3400 多个，设社区卫生服务站近12000个，创建全国社区卫生服务示范区108个。以社区卫生服务中心为主，社区卫生服务站为辅，医疗诊所、医务室为补充的社区卫生服务体系框架已逐步形成。

笔者所在的武威市凉州区认真贯彻落实国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》和省政府《关于发展城市社区卫生服务的实施意见》以及一系列配套文件精神，采取各项有力措施，继续巩固、提高全国社区卫生服务示范区的创建成果，使社区卫生服务工作又取得了新进展。

1.1 社区卫生服务的网络进一步完善

目前，我区已建成社区卫生服务中心5个，社区卫生服务站20个，拥有社区卫生技术人员160 多名，基本形成了以省、市、区卫生医疗机构为依托和技术为支撑，社区卫生服务中心为主体，社区卫生服务站和各类社会医疗机构为补充，覆盖全区的社区卫生服务网络。

1.2 社区卫生服务的政府经费投入逐年加大

从2005年起，我区设立了社区公共卫生服务专项补助经费，改善了社区卫生服务机构的治疗环境，并为各个社区卫生服务中心添置和更新了一批医疗设备。今年又根据省、市文件要求，将补助经费从原来的每人8元提高到每人12元，共追加了社区卫生专项补助经费123.5万元。

1.3 社区卫生服务的水平不断提高

2008年，我区从各大医院返聘及向社会公开招聘专业技术人员24名，其中中级以上职称的技术人员11名，充实了社区卫生服务队伍。同时，加强技术人员的培训。全年共有13名医师参加全科医师培训，并设立了社区卫生服务技术培训专项经费，各项培训经费由省、市卫生部门共同承担。

1.4 社区卫生服务的功能逐步拓展

社区卫生服务机构对社区居民进行宣传发动，开展入户调查，为居民建立健康档案，并根据社区居民的不同需要，在服务内容和方式上，开展了电话预约，急诊寻呼，开设家庭病床、家庭护理、针灸、推拿、输液、换药、产后恢复、新生儿护理、母婴保健、计划生育指导等服务，有效地提高了社区居民的健康水平与生活质量。同时，还针对不同季节、疾病的多发期等，采取多种形式开展讲座、咨询、橱窗宣传防病知识，增强了社区群众的防病意识，受到了广大群众的欢迎。

1.5 社区卫生服务的管理进一步规范化

为加强社区卫生服务机构的科学化、标准化、规范化建设，我区制订了《凉州区社区卫生服务实施方案》、《凉州区社区卫生服务收费标准暂行规定》、《凉州区社区卫生服务中心设置指导标准》等文件，并定期对社区卫生服务机构的组织管理、硬件设施及“六位一体”的工作内容等进行考核。针对社区卫生服务机构在建设中存在的问题进行梳理，提出整改意见，抓落实，推行药品统一配送服务和社区卫生服务机构量化考核。开展社区医生联系家庭责任制试点，使社区卫生服务机构建设的工作逐步走上规范化的轨道。

2 社区卫生服务存在的问题

2.1 社区卫生服务重要性认识问题

社区卫生服务应是基本医疗保险的主要承担者，它可以及时、方便、经济地为参保人员提供服务，并合理有效地使用医疗保险基金。只有搞好社区建设，才能最直接地为广大民众提供便捷、良好、高效的服务。同时，市场经济条件下，激烈的医疗市场竞争中，新的服务理念滞后，表现为经营管理理念不到位、个体服务态度生硬、医疗技术缺陷时有发生、卫生资源供不应求的矛盾日趋激烈等。社区卫生服务在发展过程中，大部分都得到了各级政府和社会各界的支持和帮助，但仍然存在着对开展社区卫生服务重要性的认识不深、不透，有的只是形式上的支持，内容上不支持；由“政府领导、部门协调、街道负责、居委会参与、卫生部门实行行业管理”的社区卫生管理体制虽已明确，但在实际操作中，职责与相互关系尚未全部理顺。一些地方的有关人员对发展社区卫生服务重要性的认识还不够。有的人认为现在的医院、卫生院资源比较雄厚，已能够满足居民需要了，没有必要再发展社区卫生服务机构；有的人认为应顺其自然地发展，没有必要大力推动。这些人认识不到社区卫生服务发展的紧迫性。由于认识上的偏差，一些地方的社区卫生服务建设滞后于社会经济的发展，滞后于医疗保险及卫生、药品流通体制的改革，滞后于城市居民卫生服务需求的发展。

2.2 社区卫生服务医务人员结构问题

随着社会“老龄化”的加速，社区老年人的护理必将成为社区医疗的工作重点。但是我国的社区卫生医疗机构刚刚起步，对社区护理特别是社区老年人的护理，从一定的规范和工作程序到形成制度需要一个漫长的过程。2008年我区社区调查结果显示：社区护士数与居民数之比为1：3000人，而国外是1：1000～1：2100人；社区护士数与社区医生数之比为1：1.5，而国外为6：1。社区护士数量严重不足，更别说要提供全方位的护理，如社区聊天护士等。

2.3 社区卫生服务配套政策问题

由于社区卫生服务中心前期改革基本未涉及体制和运行机制，在开展社区卫生服务的过程中，还存在一些亟待解决的问题，如补偿机制不到位、卫生资源配置失当[1]、社区卫生服务价格体系不规范使经济补偿没有合理的依据[2]。长期以来，政府的投入与补偿经济政策乏力，如果没有市场化运作的有偿服务，社区卫生服务机构本身将无法生存和发展，迫使社区卫生服务机构加重医疗服务“侧支循环”，从中汲取“养分”，以此来支撑社区卫生服务机构的生存、发展。这样，势必削弱其他服务功能，违背社区卫生服务的目的和初衷。目前，“以医养防、以药补医”实际上已经成为社区卫生服务机构的一种对政府补偿不足的补充[3]，也就是医院在业务收支中以临床医疗结余弥补预防经费的不足，以药品收支结余弥补医疗收支的亏损。社区卫生服务如没有经济基础作支撑，发展将受到相当程度的阻碍。一些社区卫生服务站尚未被列入医保定点机构，已开展的家庭病床等项目也未被纳入医保范围，致使一些常见病病人、康复期病人、慢性病恢复期病人等仍滞留于大医院。补偿机制不到位，卫生资源配置不当，物价部门尚未及时出台社区卫生服务有关项目的收费标准等。社区卫生服务价格体系不规范，使经济补偿没有合理的依据。政府购买公共卫生服务设施的经费不到位，致使开展社区卫生服务必备的基础设施配备不齐，工作难以开展，对参与社区卫生服务网点的医护人员的培训、考核、任用、职称晋升、待遇等问题没有明确的规定。

2.4 社区卫生服务双向转诊问题

双向转诊工作在我国尚处于起步阶段，各级医疗机构对“双向转诊”的真正意义认识不够，虽然一些地区已经或正在开展双向转诊工作，但实施情况不容乐观，存在诸多问题。双向转诊能上不能下，重形式不重实质，一体化程度低，缺乏统一的标准、制度和监督机制。目前大中型医院外转病人，主要原因可能是由于本院的医疗技术水平或其他医疗条件不能满足病人病情的需要，而不得不向院外转诊。对于即使是下级医院也能处理或可在社区康复的病，则很少主动将其转出。建立切实可行的双向转诊制度，已经成为连接社区卫生服务机构和医院的一个重要环节。因此，应适度拉大不同级别医院间的收费差距和个人自负比例，制订有效的双向转诊制度和监督机制，设立专门的机构和人员负责双向转诊工作，条件成熟时逐步实行全科医生首诊制，使全科医生真正充当“守门人”的作用。

3 发展社区卫生服务前景的探索

3.1 加大领导力度，攻固、提高、创建社区卫生服务示范区成果

通过加强对各级干部的政策宣传，充分重视社区卫生服务在社区建设和社区管理中的作用和地位，把社区卫生服务作为医疗体制改革的突破口，进而达到探索根本医疗改革体制，实现彻底解决群众看病难、看病贵等问题的目的。把其真正列入议事日程，纳入本地区经济、社会和城市发展总体规划及精神文明建设规划，列入工作目标和考核内容。具体措施有：一是把群众的利益摆到中心位置，认真贯彻执行国务院《关于发展城市社区卫生服务的实施意见》和省政府《关于发展城市社区卫生服务的实施意见》以及一系列配套文件精神，从而增强工作的责任感。二是进一步健全社区卫生服务各级领导组织，将社区卫生服务工作纳入对各级政府的考核内容，从而增强政府职责的力度，使社区卫生服务工作能在组织建设上得到保证。三是强化各部门参与和配合，各负其责，真正形成政府领导、部门配合、街道“搭台”、卫生“唱戏”、社会参与的格局，以促进我区的社区卫生服务持续、健康、快速发展。

3.2 落实和完善社区卫生服务配套政策，营造良好的保障条件

加强各部门协调，尽快落实和完善社区卫生服务政策措施。一是加快落实中央、省、市的现行政策、调整卫生经费支出结构、药品收支结余部分用于扶持社区卫生服务发展等。二是逐步完善社区卫生服务的补偿政策，落实社区预防、保健、健康教育等公共卫生经费，逐年增加社区卫生服务机构建设专项经费，保证社区卫生服务可持续性发展。三是在新建小区或老城改造时，要按标准配套社区卫生服务用房。四是把符合标准的社区卫生服务机构列入城镇职工基本医保定点机构，完善医保政策，把常见病、诊断明确的慢性病病人引导到社区。五是有关部门要制订社区卫生服务项目收费标准，从政策上引导，建立“分级分工医疗制度”和“城镇医保人员就医试行社区首诊、双向转诊制度”，将医保经费按年度预先拨给社区卫生服务机构，按合理成本实行点额预付，并降低报销起付标准，提高报销比例。努力缩小或消除大医院和社区卫生服务机构在管理与防治常见病、慢性病等方面的差距，充分发挥社区卫生服务在公共卫生体系中的基础性作用，使居民放心在社区就医，促使病人合理分流和分级管理。真正形成“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的格局。

3.3 建立和完善人才流动机制，切实加强社区卫生服务人员队伍建设

建立二、三级医院中高级职称医护人员下社区的制度，规定中高级职称医护人员每年下社区卫生机构的期限，并把医护人员下社区的情况纳入考核，作为职称晋升的依据。积极安排社区卫生机构医护人员到二、三级医院学习进修，加快社区卫生机构医护人员的成长，使人才流动及培养机制落实到实处，以缓解社区卫生机构人才不足的局面，推进社区医院首诊制的实行。同时，培养一支高素质的社区卫生服务队伍是促进社区卫生服务持续健康发展的一项基础性、战略性任务。一是不断推进卫生技术人员的岗前培训和规范化培训工作，按照省、市有关文件要求加快社区卫生服务人员的岗前培训，有条件时可探索规范化培训工作。二是要制订切实可行的政策措施，鼓励和吸引优秀人才向社区流动，不断提高社区卫生服务的整体素质。三是积极引导三级医院参与、支援社区卫生服务，可通过专家讲座、会诊、定期坐诊带教等形式，帮助基层卫生人员提高素质，也可采取接受社区卫生服务机构的技术骨干进修、短期培训等，以“传、帮、带”方式，为社区培养人才。

3.4 完善双向转诊制度，加强社区卫生服务的规范化管理

鉴于目前双向转诊存在的不足，建议有关部门尽快建立统一的适合我区具体情况的双向转诊制度。使社区卫生机构与大医院之间转诊有章可循，实现大医院、社区医院和病人的“三赢”，以保证城市医疗卫生资源合理配置，从而促进医疗卫生建设健康发展。加强社区卫生服务的规范化管理，一是要坚持以改革为动力，不断进行制度创新，充分借鉴先进地区的有益经验，进一步完善社区卫生服务机构的准入机制和退出机制。二是要根据国家有关的法律法规，结合社区卫生服务的自身特点，建立健全的各类岗位职责和内部管理制度，以保障社区卫生服务机构的良性运行。三是要积极探索建立社区卫生服务的技术标准、服务项目和服务规范，不断规范服务行为，保证社区卫生服务安全，提高服务质量和服务水平。四是要定期对社区卫生服务机构进行检查考核，把好机构和人员的准入，确保社区卫生服务机构建设符合标准，执业行为规范。通过加强制度建设，促进规范化管理，确保社区卫生服务持续健康地发展。

[1]梁万年.我国社区卫生服务的现状和发展趋势[J].中国全科医学，2002，5（1）：2.

[2]张宇，肖十力.社区卫生服务机构与医院双向转诊实现途径和管理办法研究[J].中国全科医学，2002，5（2）：123.

[3]王平.上海市宝山区淞南社区卫生服务中心开展社区卫生服务的实践和体会[J].中国全科医学，2003，3（6）：223-225.

[4]梁万年.论社区卫生服务的定位与发展[J].中国全科医学，2004，7（1）：4-10.■