中医师承临床带教模式的思考

张杰生

（兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000）

师承教育是中医长期以来形成的一套特有教育模式，对中医药的学习传承有重要的影响。师承教育具有很多特点，如能培养扎实的中医药基础知识、发挥师徒双方的积极性、便于学习临床经验和学术思想、加强理论联系实践、提高临床能力、重视医德和文化学习等。但在师承教育过渡到现代高等教育的过程中，忽视了学习传承的重要性，使其优点不能延续下去，而且在注重实践和因材施教方面欠缺较为突出。

现代的高等教育没有像师承教育那么重视临床。现代的中医本科教育基本上是照搬1910年Abtaham Flexuer 提出的医学模式，仍是基于生物医学模式的认识而运用传统的“基础课（2年）—临床课（2年）—实习（1年）”3 段式教学进程。这种课程体系及其教学进程已不能适应时代的发展，更不用说这种模式与中医特点是否相符。

从师承教育到学校教育，从私学到官学，是中医教育的一大变革和进步。它避免了师承教育在教学内容和教学形式上“各自为政”和只继承一师之长的不足。作为学校教育，具有统一的教材、既定的课程和规定的学制，师从专业面较宽，有利于大批人才的培养等优点。50 余年的教育实践证明，中医药院校教育已经成为培养中医药人才的主要渠道。

首先，我们从中医学的学科特点来分析，中医学是一门传统科学，有着它自身的知识、原理和规律，并具有技艺的某些特征。《汉书》中把医籍归为“艺文”类，后世又归为“方技类”。《苏沈良方》中说“医诚艺也”。中医的诊疗活动过程除了需要专业知识外，更需要有一定的技能、技巧。如中医的望、闻、问、切四诊技能，需要通过长期的临床实践积累经验，才能心领神会，得心应手。在辨证施治过程中，要求医者揆度奇恒，缜密思考，运筹帷幄。整个诊疗活动的成败与医者个人的智慧、专业知识及技艺水平有密切的关系。有学者认为“中医学是科学、技艺和仁术的融合体”（何裕民《中医学导论》）。因此，中医学科的这一特征就决定了医者个人的专业技艺水平直接反映其学术造诣。就教育来说，名师才能出高徒。中医的这一特点证明将中医师承教育形式融入现代高等教育体系中是十分必要的。其次，从师承教育的本身来说，对名老中医学术思想及临床经验的传承学习不是一朝一夕便能学到手的。笔者体会，对名老中医一方一药，一法一技的学习可能并不困难，重要的是透过这些知识背后，对名老中医的辨证思维方式，治学、为医之道，恐怕并不容易掌握。哲学学者李泽厚先生说，世界上的知识可以分成有形的知识和无形的知识两大类[1]。前者可以通过口授、文字传授，后者则非经长期学习、思考、实践而不可得。对名老中医诊疗经验的学习传承也是如此，需要通过长期跟师学习，耳濡目染，潜心体察，才能真正心领神会，有所感悟，这是师承教育的特点和优势。再从现代高等教育的发展理念来说，强调“因材施教”，突出个性化教育是当今教育改革的核心议题之一[2]。笔者认为，这对具有传统科学特色的中医学来说尤其重要。如果能将传统师承教育的方法有机地融入现代高等中医学教育体系之中，不仅可以扬长避短，优势互补，也是实施个性化教育培养高质量中医药人才的有效途径。

研究中医传承规律和传承模式，对探索中医药人才的培养模式、科学管理、合理使用，实现中医药人才的良性循环，从中医学的学科特点来分析具有重要意义。

1 传承方式要有良好的临床思维模式

新的传承模式应有如下变化：一是教学模式应由传统的“一对一”带教方式向“多带一”、“一带多”的教学方式转变。二是突破地域的限制，开展跨院、跨区域名老中医学术继承工作。三是开展多种教学形式，如：跟师上门诊、集中授课、病案讨论、专家进病房、学术经验交流会等。四是指导学员基于临床，跟师学习，规范采集临床信息，连接知识点。五是利用信息数据技术，实现知识的迅速发现，采用人机结合，以人为主的方法解析结果，总结学术经验。六是对学术经验进行临床验证，科学评价。七是实验研究，探索机理，经验推广。八是遵循“临床信息采集—挖掘提取经验—临床应用验证—机理机制研究—理论指导临床”的传承模式。

2 传承广收博取、熟读经典、辨证论治思维

中医经典是中医源头，名老中医在中医经典著作的研究上都下过一番苦功夫，熟谙原文，旁及各家；他们对中医经典思想的熟悉把握程度，是青年中医所不及的。所以，青年中医要在熟读经典上补课，在临床工作之余，多挤时间研读经典著作，养成读经典、研修各家中医著作的好习惯[3]。同时，也要在传统文化知识方面加大积累，不断提高中医基础理论水平，密切联系临床实践，学以致用，带着临床问题去学习，在理论和实践的结合中找闪光点，找创新点。

3 师承教育可吸纳不同领域人才

为了中医事业的发展，院校教育与传统师承需要结合，并且需要进一步突破。不仅中医药人员要师承，其中有医学基础知识的生命科学或生物医学硕士、博士生拜师学中医是最为有效方法之一，还需要各西医临床科室、各实验室、药理实验基地的信息技术人员参与，并与各科研团队协作，共同促进中医的发展和学科交叉，这种模式可造就一大批医术精湛的名医。

4 学习形式需多样化，利用信息数据技术，促进临床经验分析

跟师学习要基于临床，规范采集临床信息，中医是一门临床医学，大量宝贵经验蕴含在临床实践中，中医经验的传承研究需以临床为基础。因此，规范全面地采集临床诊疗信息是开展一切工作的前提和基础。针对中医临床诊疗过程和信息特点，目前有学者进行了结构化电子病历系统的研究和开发，通过对临床术语的规范化研究、临床疾病采集模板的设计和采集界面贴近临床实际操作路径的优化设计[4]，建立了具备结构化可分析数据采集能力和适合临床操作的中医临床信息采集系统，用于对名老中医临床诊疗数据进行记录和采集。在不干扰名老中医辨证论治与思维的前提下，利用高度结构化的数据采集系统，全面收集、记录名老中医的诊疗信息、思维轨迹，保持临床数据的多维性、动态性特征，形成临床诊疗数据库。在名老中医经验传承研究中，对病例信息要做到原汁原味地保留。

采用人机结合，以人为主的方法解析结果，总结经验。利用信息技术进行数据整理和挖掘研究，提取知识、凝练经验，使名老中医经验知识的快速发现成为可能。数据挖掘是名老中医经验继承研究中关键的环节[5]，在数据仓库基础上进行临床诊疗数据的检索、分析和发掘，从而辅助师徒传承、诊疗经验及学术思想提炼等的名老中医经验继承研究。

5 广泛收集、系统整理、临床验证、科学评价

基于信息数据得出的新知识、新发现是否有良效，推广应用价值如何，还需要进一步进行验证与评价。因此，对名老中医经验进行验证性研究是非常必要的。验证性研究，是按照国际通行的标准进行科学的设计，开展相应的临床观察研究，从而证明名老中医经验的可重复性与有效性。当然，也有可能存在一些老中医一直在用，但通过验证评价后，结果可能是无效的经验知识，这样的经验应进一步采集数据，分析原因，深入研究后再推广应用。

6 实验研究，探索机理

在以上分析挖掘知识、临床验证的基础上，为进一步阐明其临床有效的原因，还需要进行动物实验等机理研究，明确其可能的作用机制。

通过上述过程的研究，可以凝练和揭示名老中医个性经验和共性规律，并揭示其科学内涵。通过对每一位名老中医经验的系统研究和对多位名老中医经验的比较研究，可以进一步明确名老中医的学术观点、学术特长和学术思想[6]。在科学论据的基础上确立的经验知识，可以推广应用于临床，促进临床疗效的提高。

7 中医创新严重不足成致命弱点

中医的望闻问切是人类的宝藏，是机器设备不可以替代的，而中医的针灸、按摩、气功等治疗方法也各有奇效，不是西医药所能替代的。这些都说明中医的传统是不能丢的，丢了这些传统，只保留中药，就好比人单腿走路一样。但是，现代社会科学日新月异，新发现和高新设备不断涌现，如果中医固步自封，也是不明智的。所以，应该结合新发现和新设备去进一步完善中医，使中医的适应面更广，更易为人们所接受，诊断和治疗手段也更迅速更全面。

目前，中医创新的严重不足是中医所要面对的一个致命弱点。理论创新不够，在重大疾病的防治方面未有新的突破；中药起效慢、疗程长的劣势未能得到很好解决；我国是中医药的发源地，但因未能适应国际上对中医药的需求而制订出国际上认可的标准规范，导致我国中医药长期游离于国际主流医药市场之外；中医现代化相对滞后，国际上中药的现代化与中医的现代化是不同步的，中药的现代化缺乏中医药理论指导，几乎没有中医药的优势与特色；目前我国还没有完善的评价中医药疗效的办法和指标，而国际上则大多借鉴西医的评价体系，这不符合中医的治病原理，也不能充分体现中医药的特点和优势。

中医理论过于抽象，不通俗易懂，这是一个不争的事实，由此造成了普及性差，认知程度不高的现象，也致使其在与西医的矛盾冲突中处于劣势。区别于西医建立在人体解剖知识基础上的医学理论、实证认识实体的方法，中医是形象地通过哲学的思辨去把握实体的，实践上依赖纯粹经验，通过临床观察、运用阴阳五行理论[7]。因此，诊断中医理论具有很强的直观性、思辨性和不确定性，这就给诊断结果带来了很大的主观成分和不确切的因素，比较起西医来中医在这方面显然落后了许多。

在实践中，中医的药方也往往过于玄妙。一个处方十几种甚至几十种中药，为什么这么配伍，让人难以捉摸[8]。中医不仅讲究异病同治，更有同病异治的理论。一位著名的中医专家举过一个例子，他根据中医理论的指导治高血压用人参，治低血压也用人参。西医讲究什么病要采取什么方法治疗、药的作用是明确的[9]。西医不需这玄之又玄的理论而且诊断简便，而中医主要依靠经验，在病征不明显的情况下更易错断。现今，中医原理以目前的科技知识还不能解释，但在实践中能验证。如何把实践结果还原成科学理论让社会广泛认知，中医发展之路还很曲折漫长。

[1]黄素英.中医师承的研究与实践[J].中医教育，2007（6）：7-10.

[2]王建忠，纪立金.建立新型中医师承教育模式初探[J].辽宁中医药大学学报，2007（4）：67-68.

[3]黄素英. 中医师承的研究与实践[J].中医教育，2007，26（6）：10-13.

[4]杨志敏，毛炜，陈海，等.现代创新师承教育模式的探索[J].中医药管理杂志，2007（4）：31-33.

[5]方九亿，郭飞.中医药师承教育价值浅论[J].实用全科医学，2008（6）：603-604.

[6]李海波，李斌，林大勇.现代中医教育应该借鉴传统师承教育的精髓[J].中华中医药学刊，2007（10）：2183-2184.

[7]蒋力生.挽救中医与中医自救（二）[J].江西中医药，2006（5）：1.

[8]张华，魏红.对如何发展中医理论的思考 [J].辽宁中医杂志，2005（2）：18-20.

[9]李振吉.中国中医名医战略[J].科学之友（B版），2007（4）：30-32.