社区开展延续性护理的现状及对策

栾 娈

（北京护士学校，北京 101100）

随着社会的发展及老年人口的增加，慢性病开始逐步成为困扰人类健康的主要问题。由于慢性疾病病程的特点和患者经济情况等原因，部分患者选择出院进行康复和调养。延续性护理可为出院患者提供较完整的护理服务，在社区中开展延续性护理可更好地满足出院患者的需求。有数据表明，对诸如冠心病、脑卒中等慢性疾病患者出院后进行延续性护理，大大减少了患者再次住院天数和次数[1]。

1 延续性护理

1.1 概念

奥马哈系统已被广泛应用于社区和家庭护理机构，延续性护理正是基于奥马哈系统理论提出的一种护理工作[2]。旨在通过一系列的行动设计以确保患者在不同的健康照护场所（如从医院到家庭）及同一健康照护场所（如医院的不同科室）受到不同水平的协作性与连续性的照护，通常是指从医院到家庭的延续，包括经由医院制订的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导[3]。它强调以服务对象为中心的整体护理，作为整体护理的一部分及住院护理的延伸，可使出院患者在恢复期得到持续的卫生保健，从而促进患者康复，减少因病情恶化而出现再住院的需求[4]。延续性护理主要针对有着较高再入院率或出院后对居家护理仍有较高需求的患者。如患有糖尿病[5]、充血性心力衰竭[6～10]、脑卒中[11，12]、慢性阻塞性肺疾病[13]等慢性病患者；还包括反复住院、大小便失禁、进食困难、长期置管、慢性伤口需长期换药等患者。

1.2 工作模式

国外基于社区的延续性护理实践模式主要有[14]：

（1）家庭医院。通常收住患有慢性病急性发作的患者及尚未完全康复而出院的患者，尤其是慢性充血性心力衰竭、社区获得性肺炎、慢性阻塞性肺气肿等患者[15]。此服务主要针对回归社区后患者不能自行解决的一些健康问题，由社区护士上门服务，由职业理疗师上门进行康复训练指导等。我国主要以家庭病床的形式开展延续性护理，取得了一定的成绩，近几年关于社区开展家庭病床的报道很多，有不少经验值得借鉴。

（2）日间康复中心。日间康复中心主要为一些无需在专科治疗，但仍需较长时间延续性康复治疗的患者提供过渡期的训练[16]。意大利学者Capomolla对234名接受日间康复中心服务的充血性心力衰竭患者的研究显示，再入院率下降，节省了医疗开支[16]。

2 我国社区开展延续性护理的背景与现状

2.1 慢性病患者出院后对社区护理工作的需求

慢性疾病病程长、预后差、并发症多、需反复住院治疗，患者出院后的照护责任主要由家人和朋友承担[17，18]，由于照护者往往存在照护知识缺乏及情感支持缺陷，影响了患者康复，导致患者再次入院的几率增加[19]。

慢性病是一组发病隐匿，潜伏期长，一旦发病不能自愈或很难治愈的疾病[20]。主要包括恶性肿瘤、心脑血管病、心脏病、高血压、糖尿病等。万建成[21]对316名冠心病患者的调查显示，调查对象出院后再住院率为28.2%；马惠敏等[22]调查了756名创伤骨科患者，48.0%的患者家属不能正确地为患者进行康复锻炼。钟冬秀等[23]对516名住院患者调查显示，82.7%的患者认为出院后仍需要护理服务。

在一些发达国家，大部分慢性病患者，特别是城镇居民80.0%以上的医疗问题都能够在就近的社区医院得到解决[24]。有调查显示[25]，居民对老年慢性病的护理需求在被调查者中占78.3%，慢性病预防宣教需求占93.4%，同时慢性病预防宣教需求占所调查12项护理内容之首。慢性病患者对社区开展延续性护理的愿望强烈，需求较多。

2.2 我国开展延续性护理的现状

我国社区护理和延续性护理正处于起步阶段，可在借鉴国外先进护理经验的基础上，结合我国国情进行改进实施。大多数医院对出院患者的指导仍以门诊随访为主，这样的方式对患者在时间和空间上的要求较高；部分医院对患者出院后的护理指导仅由出院前相应科室的护士以电话随访方式进行，因此，经常会出现拒访或电话号码不符等现象，不能满足出院患者的客观需求[26]。目前，香港、台湾等地区已将延续性护理纳入常规护理工作，患者出院后转到社区跟进随访[14]。以香港理工大学的黄金月教授为主的团队进行了一系列延续性护理的研究，取得一定的成绩，研究结果表明延续性护理可切实降低出院后慢性病患者及老年患者再入院率，减轻家属照护负担，及经济负担等[13，27]。近几年，我国关于社区开展延续性护理的报道逐步增多，并且在此方面取得了一定的成绩。我国社区延续性护理主要以家庭病床形式开展，服务内容以提供医疗及护理技术服务为主。家庭病床护理不但提高了患者生活质量和生存时间，而且家庭式环境减少患者住院压力，同时降低了患者的医疗费用[28]，受到患者及其家属和社会的认可。

部分社区向居民发放健康状况调查表；对老年慢性病患者进行随访、记录，对采集来的数据加以分析并有针对性地对部分慢性病如糖尿病、脑中风等患者及其家属，以定期的讲座、橱窗宣传形式进行健康宣教。许多社区对患者的照顾者做了调查分析，并根据调查结果给予家庭照顾者一定的健康教育和指导，满足照顾者在家庭护理工作上的需求。

值得肯定的是国内基于医院进行的延续性护理正逐步开展，许多医院在接受延续性护理理念后，成立了“出院患者延续护理服务中心”，对出院患者进行随访和延续护理指导服务，取得了积极的效果[14]；有些医院通过设立热线电话为出院后的患者提供咨询。有研究[29，30]报道，医院对出院患者进行随访，提供康复指导，收到了良好的效果。

3 我国社区开展延续性护理存在的问题

3.1 医院护士观念落后，社区护士认知度低

国内对延续性护理的研究近几年才有相关报道，许多护士并没有形成延续性护理观念。调查显示，有33.3%的护士认为患者出院意味着护理服务的结束，40.5%的患者出院时没有获得相应的指导[14]。我国社区医疗工作处于起步阶段，社区护士有关社区护理教育及相关知识相对较少，特别是慢性疾病健康教育、出院后护理等方面的知识不足；社区护士大多从二级医院调拨，受护理行为遵医嘱的观念影响，依从性较强，岗前培训缺乏系统性，对社区护理工作认知方面有一定的局限性[25]。

3.2 社区资源不足，患者对社区卫生服务机构缺乏信任

慢性病患者出院后不仅在医疗、护理方面需求较大，日常生活不能自理等问题也比较突出，这对患者及其家属而言负担较重。而国外及我国香港地区有专门为老年人提供服务的社区支援服务机构，可为社区老人提供全方位的上门服务[31]。目前，国内社区卫生服务部门尚不能提供完善的上门医疗服务及进行严谨的随访工作。

4 对策

4.1 建立以医院为中心的社区卫生服务站网络

以一家综合医院为中心，联系周围多个社区建立网络体系，将患者就医信息在两级医院网络中共享。患者出院后由所在社区医院有针对性地进行护理，建立康复、护理档案，阶段性汇总后返回中心医院，中心医院进行调整或指导。这不但满足患者出院后的护理需求，而且符合整体护理的工作理念。

4.2 建立家庭病历，完善社区卫生服务

据我国某城市抽查12家社区医院显示，42.9%的社区卫生服务中心没有建立社区家庭病历，且护士对建立家庭病历的知晓率很低[31]。社区家庭病历的建立可为社区卫生服务工作提供较全面的参考，协助社区护士有针对性地做好护理工作，是完成以患者为中心的整体护理的重要工作之一。影响慢性疾病治疗的主要问题体现在患者及其家庭的生活习惯等方面，建立家庭病历有助于社区延续性护理工作的开展。

4.3 针对社区人群开展疾病干预护理措施

慢性病患者普遍存在自身照顾、系统循环、营养、泌尿功能、排便功能、神经—肌肉—骨骼功能和住所问题[32]。根据本社区出院患者疾病分布及特点、患者主要关心的问题，结合其生活习惯，在社区中定期开展疾病相关知识宣教、布置橱窗以及上门提供咨询等，进行疾病干预，满足患者咨询需求，调整患者家庭生活习惯，宣传疾病防治办法。通过众多措施减少慢性疾病的发生、发展，减少慢性病复发率和患者再住院率。

众多数据表明，延续性护理作为整体护理的一部分，患者出院后可继续在心理、生理、社会方面得到支持，并且能降低患者及其家庭的经济成本；我国综合性三级医院由于就医需求压力、护士紧缺等因素暂不可能即刻对慢性病患者提供全面的出院后护理帮助，因此，发展社区护理和从医院到家庭的延续性护理是配合我国医疗改革实施的一项重要工作。目前，社区开展的出院后指导、护理已取得一些成绩，社区采用以医院为中心、与医院密切协作的方式开展延续性护理，使医院、社区各自独立的医疗服务相联系，为患者提供整体护理服务，使社区医疗护理工作得到居民认可，同时在借鉴国内外先进经验的基础上，逐步向“小病到社区、大病到医院”和“医院治疗、社区康复”的模式转化，建立适合我国国情的社区延续性护理模式。

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