皮下连续镇痛技术在术后镇痛中的临床应用

高俊山 刘延玲 胡文晟

长春市中心医院麻醉科，吉林长春 130051

手术后疼痛对患者的身心及机体局部或整体的功能都存在严重的影响，给患者带来痛苦甚至危及生命。自控镇痛（PCA）技术的应用缓解了术后疼痛，改善了患者的各项功能。PCA的给药途径有多种，本研究观察了皮下连续镇痛技术（PCSA）在300例手术患者术后镇痛中的临床应用，观察了镇痛效果、副反应及并发症的发生情况。探讨并评价了PCSA镇痛的效果和安全性，以期为临床提供一种更安全、更有效的镇痛方式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年5月～2011年5月笔者所在医院收治的手术患者300例，其中男170例，女130例。年龄16～92岁，体重40～87 kg。American Society of Anesthesiologists（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级，其中骨科手术105例，普外科手术70例，胸科手术32例，妇科手术93例。合并高血压、冠心病、心律失常、糖尿病、肾功能不全者共40例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 臂丛麻醉70例，硬膜外麻醉32例，全麻82例，全麻+硬膜外麻醉116例。

1.2.2 镇痛方法 在手术进行到缝皮时皮下埋置套管针，连接镇痛泵的具体方法如下：（1）套管针选择：选用德国贝朗公司生产的20-22G的动静脉留置针，此套管具有良好的弹性和柔软度，组织反应较轻，一般可以留置3～6 d。（2）皮下埋置部位：选择左侧或者右侧三角肌，因为三角肌皮下组织薄厚适宜，药液吸收较好且容易固定，方便护理。此部位埋置套管针还具有不影响患者活动的优点。（3）埋置的方法：以三角肌下缘为穿刺点，笔者所在医院均采用3%碘伏消毒液以穿刺点为中心向周围消毒5 cm，穿刺角度为30°～40°，进入皮下2～4 mm后改为平行进针。把全部套管送入皮下，拔出针芯，观察套管内是否有回血，若无回血即可连接镇痛泵。用伤口辅料贴膜妥善固定套管针，保护针眼。（4）镇痛泵选择：选用的镇痛泵，均为持续注入量是2 mL/h，单次PCA剂量为0.5 mL，镇痛泵锁定时间为15 min。（5）药液配方：舒芬太尼（枸橼酸舒芬太尼注射液，宜昌人神武经业有限责任公司，H20054256）100～150 μg+盐酸托烷司琼（欣贝-盐酸托烷司琼注射液，齐鲁制药有限公司，H20050535）5 mg+0.9%生理盐水稀释到100 mL。根据病情决定是否需要延长术后镇痛时间。

1.3 观察指标

镇痛效果的观察采用视觉模拟评分（VAS），评价术后2、6、 24、48 h的疼痛程度。分为0～10，0为无痛，10为疼痛难以忍受。同时观察患者的生命体征，镇痛药的不良反应，恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、尿潴留等。术后镇痛结束后，统计患者对整体术后镇痛的满意程度，分为4级。优：疼痛缓解满意（VAS0-3）；良：疼痛缓解良好（VAS3-5）；一般：疼痛缓解较差（VAS6-8）；差：疼痛未缓解（VAS9-10）。

2 结果

2.1 镇痛效果评分

术后镇痛患者300例，镇痛效果评分见表1。

表1 术后不同时间镇痛效果评分（n）

2.2 患者对整体术后镇痛的满意程度

术后镇痛结束后，统计患者对整体术后镇痛的满意程度如下：优为241例，占80.3%；良45例，占15%；一般为14例，占4.7%；差为0。临床观察统计得出，术后2 h，优为100%；术后6 h优为99%，良为1%；术后24 h优为97%，良为2.7%，一般为0.3%；48 h优为96%，良为4%。

2.3 不良反应

患者恶心呕吐的发生率2%～2.6%，药液中加入了托烷司琼5 mg，减少了阿片类药物引起恶心、呕吐的发生率。无一例发生呼吸抑制，无一例尿潴留。1例穿刺部位疼痛，穿刺点感染，及时发现，消毒后拔出，换为对侧三角肌重新埋置套管针。1例发生皮肤瘙痒，给予苯海拉明，瘙痒明显减轻。5例有嗜睡。

3 讨论

手术后疼痛对患者的身心及机体局部或整体的功能都存在严重的影响，给患者带来痛苦甚至危及生命。剧烈的疼痛可引起心动过速、耗氧增加、诱发心脏病、引起神经内分泌与代谢功能失调，影响患者的精神状态[1-2]。2002年第十届疼痛国际大会（IASP）上把疼痛看作是继血压、体温、脉搏、呼吸之外的第5大生命体征。随着人们对疼痛危害认识的提高，笔者所在医院已逐渐提高了术后镇痛患者的比例。随着PCA技术的应用，术后疼痛的确得到了缓解，改善了患者的各项功能，减轻了患者术后的应激反应，提高了患者的生活质量，缩短了病人的离床时间，减少了术后尿潴留的发生率，有利于咳嗽咳痰，促进患者早日康复。

PCA技术已经广泛的应用于手术后镇痛[3]。现在的PCA给药途径主要分为4种，即硬膜外PCA（PCEA）、静脉PCA（PCIA）、皮下PCA（PCSA）和区域神经PCA（PCNA）。笔者所在医院自1996年开展术后镇痛以来，一直以PCEA和PCIA为主，硬膜外PCA和静脉PCA是目前镇痛的常用方法[4]，其镇痛效果确切，但二者的作用方式均存在弊端。硬膜外操作相对复杂，有一定的局限性，硬膜外导管长期注入局麻药诱发的神经损伤也使硬膜外镇痛的安全性受到质疑。长期使用硬膜外导管有活动折断、脱出的风险，并且硬膜外镇痛作用局限，腹部手术有抑制肠蠕动的风险。静脉连续镇痛有发生静脉炎、静脉通路堵塞、患者行走不便等缺点。本研究观察到，皮下连续镇痛技术，操作简单，易于掌握。并且不受手术部位的限制，不会引起尿潴留、无神经血管损伤的风险，可以适用于任何手术的术后镇痛，且镇痛效果确切。本研究中术后镇痛结束后，5例有嗜睡情况。因为术后镇痛选用了麻醉性镇痛药，患者可能会有轻度的嗜睡，老年及体弱患者嗜睡的程度可能要重一些。只要不至于影响神志及呼吸，可不必处理，但应多加观察。舒芬太尼对患者呼吸抑制作用的安全范围大、不良反应小，血药浓度稳定，易透过血脑屏障，有利于减轻术后并发症。

总之，通过分析皮下连续镇痛技术在300例手术患者术后镇痛中的临床应用，笔者认为皮下镇痛技术具有操作简单、效果确切、并发症少、不受手术部位限制的优点，可以安全的用于任何手术的术后镇痛。

[1] 安刚，薛福善.现代麻醉学技术[M].北京：科学文献出版社，1999：1224-1226，1229，1305.

[2] 魏绪庚，田素杰.麻醉治疗学[M].北京：科技文献出版社，1999：1325.

[3] 王颖，刘国华，韦天全.异丙嗪与芬太尼联合用于患儿静脉自控镇痛[J].临床麻醉学杂志，2008，24（1）：73-74.

[4] 钟敏，李向宇，赵高峰，等.舒芬太尼用于术后皮下与硬膜外自控镇痛的对比观察[J].临床麻醉学杂志，2008，24（7）：621-622.