穿透性角膜移植术后继发性青光眼的影响因素及治疗

李 兰 杨文艳 李云川

穿透性角膜移植术(penetrating keratoplasty，PKP)是包括角膜内皮在内的全层角膜移植，由于显微手术的引进、人们对角膜内皮功能的了解及新的免疫抑制药物的问世，使其手术成功率大大提高，手术适应证也进一步扩大，是角膜盲患者复明的主要方法。继发性青光眼作为PKP术后的严重并发症，常导致角膜植片混浊，甚至视力不可逆下降，其危害性仅次于免疫排斥反应。因此，如何有效地预防和治疗术后继发性青光眼是PKP手术成功的关键。本研究通过回顾分析近年来我院成功施行的PKP患者的临床资料，旨在探讨该并发症的相关因素及防治方法，以期为临床治疗提供一定的参考资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 (1)受体:2006年6月至2010年12月在我院行PKP的患者120例(121眼)，其中男83例，女37例;年龄8～86岁，平均38.0岁。120例患者中1例为双眼圆锥角膜，双眼先后行角膜移植术，其余患者均为单眼手术。角膜白斑58眼，圆锥角膜14例(15眼)，大泡性角膜病变9眼，角膜变性、营养不良10眼，角膜移植术后排斥再移植9眼，角膜炎、角膜溃疡12眼，穿通伤、化学伤8眼。所有患者术前视力均低于0.2。(2)供体:取健康青年人猝死者的新鲜角膜，死亡至眼球摘除时间为10 min～1 h，全眼球湿房4℃保存，移植时间均在供体死亡24 h以内。

1.2 方法 (1)术式:单纯PKP 112眼，PKP联合白内障囊外摘出及人工晶状体植入术5眼，PKP联合白内障囊内摘出及前段玻璃体手术4眼。(2)手术方法:20 g·L-1利多卡因和7.5 g·L-1布比卡因按体积比1∶1混合后作球后麻醉及眼轮匝肌麻醉，开睑器开睑，按角膜病变范围选大小适宜的环钻(直径为7.0～7.5 mm)，植片的制作自内皮面环钻压取，直径大于植床0.25～0.50 mm，10-0尼龙缝线作连续或间断缝合。术毕平衡液重建前房，球结膜下注射妥布霉素和地塞米松。(3)术后处理:抗生素及皮质类固醇激素全身应用5 d，术眼加压包扎3 d后滴用抗生素、激素及10 g·L-1环孢霉素A眼液，真菌性角膜病变患者术后加用抗真菌药物治疗，局部用药持续6个月以上。术后根据缝线松弛情况择期拆线，一般为6～12个月。

1.3 诊断标准 由于PKP术后植片水肿、散光及植床角膜混浊等影响到高眼压的常见角膜特征、虹膜角膜角和眼底的观察以及眼压的准确测量、视野的评判，因此继发性青光眼的诊断主要根据患者的临床表现，同时眼压也是青光眼诊断的主要指标。术后应用非接触式眼压计或Schiötz眼压计测得患者眼压大于21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，同时患者伴有眼胀痛、同侧偏头痛、恶心、呕吐，眼部检查角膜移植片上皮雾状水肿、混浊，前房浅或消失，广泛虹膜前后粘连等可诊断为继发性青光眼。临床上将发生在术后48 h内的高眼压，通过抗炎及药物降眼压治疗、2～3 d内眼压恢复正常者诊断为术后一过性高眼压。

1.4 治疗方法 首先局部或局部和全身联合应用降眼压药物治疗及对症治疗，同时处理影响眼压的其他因素:排斥反应引起的高眼压应用抗排斥药物，术前为严重感染者加用抗感染药物，激素性青光眼给予停用激素。眼压经药物治疗不能控制的病例给予手术治疗，对球结膜没有广泛瘢痕化者行小梁切除术联合抗代谢药物(丝裂霉素等);球结膜瘢痕广泛、严重，或眼前段组织炎症明显者行青光眼房水引流阀植入术;对以上措施均不能使眼压降至正常者选择睫状体破坏性手术治疗。术后随访0.5～3 a。

2 结果

2.1 术前各种角膜病变与继发性青光眼发生率的关系 术前各种角膜病变与继发性青光眼发生率的关系见表1，由表1可看出:本组121眼中继发性青光眼发生率较高的为角膜溃疡、排斥再移植、大泡性角膜病变，而单纯性角膜白斑、圆锥角膜、角膜营养不良或变性的发生率相对较低。

2.2 术后引起继发性青光眼发生的主要相关因素本组病例继发性青光眼的发生主要集中于术后1 a内，术后引起继发性青光眼的25眼患者中长期糖皮质激素滴眼者9眼，角膜内皮失代偿致大泡性病变者5眼，术后发生浅前房、虹膜前后粘连者5眼，黏弹剂滞留者3眼，联合白内障摘出后无晶状体眼3眼。早期主要由于黏弹剂滞留、严重眼前段炎症，术后发生虹膜前后粘连等;晚期主要原因为角膜内皮失代偿致大泡性角膜病变，术后使用糖皮质激素未作定期随访，发生免疫排斥反应等。

表1 术前角膜病变与继发性青光眼发生率Table 1 The incidence of primary corneal disease and secondary glaucoma before operation

2.3 治疗及效果 术后48 h内18眼患者出现高眼压症状及体征，经积极给予药物控制眼压治疗后，8眼患者的眼压术后3 d内恢复至正常，诊断为术后一过性高眼压，其余10眼发展为术后继发性青光眼。25眼青光眼患者中9眼为长期糖皮质激素滴眼引起的激素性青光眼，给予停用激素眼液后加用其他抗青光眼药物，7眼眼压降至正常，2眼行小梁切除联合虹膜周边切除术后眼压得以控制。5眼角膜内皮失代偿致大泡性病变相关性青光眼中2眼药物控制不佳者行小梁手术后1眼眼压仍难以控制，因视力丧失行睫状体冷冻术。虹膜前后粘连所致眼压升高者5眼，小范围粘连者用散瞳、缩瞳剂交替滴眼后解除瞳孔阻滞眼压下降2眼，3眼大范围粘连者应用手术分离重建前房后2眼眼压得以控制，1眼眼压仍高者行小梁切除联合虹膜周边切除术后眼压控制良好。术后黏弹剂滞留引起眼压升高3眼，经局部和全身药物治疗后眼压下降1眼，2眼行前房冲洗重建前房后眼压降至正常。无晶状体眼致继发性青光眼3眼，药物均不能有效控制，分别行小梁手术、青光眼阀植入术、睫状体冷冻术，术后眼压均逐渐降至正常。

3 讨论

继发性青光眼作为角膜移植术后的严重并发症，是导致角膜移植手术失败的主要原因。国内有资料表明，继发性青光眼的发生率为13%～38%［1］。国外有报道，PKP术后早期继发性青光眼发生率为9%～31%，晚期为18% ～35%［2］。本组病例中继发性青光眼的发生率为20.66%，尚在此范围内。

3.1 继发性青光眼发生的相关因素 Seitz等［3］认为，PKP术后继发性青光眼的发生率主要由术前原发病及手术的复杂性而定，而术后眼压的高低与手术技巧、缝合情况及是否作虹膜周边切除有很大关系。本组病例中角膜溃疡、排斥再移植、大泡性角膜病变、粘连性角膜白斑、角膜化学伤及角膜炎症处于活动期的角膜移植病例，术后出现继发性青光眼的几率也明显增加。分析本组病例术后引起继发性青光眼的相关因素表明:继发性青光眼的发病原因十分复杂，常见的有［4］:(1)房角关闭:与小梁网塌陷和虹膜前粘连有关;(2)瞳孔阻滞:无晶状体眼玻璃体阻塞瞳孔或长期炎症反应致瞳孔膜闭等引起瞳孔阻滞;(3)手术因素:联合其他内眼手术时由于眼内操作多、损伤大、术后炎症反应重，对小梁组织的损伤也大，因而青光眼的发生率高，另外若植片缝合不严或缝线结扎不紧致前房形成不良或因术后角膜弯曲度变扁平、周边前房变浅也可引起眼压升高;(4)长期使用激素:PKP术后用皮质类固醇药物来预防免疫排斥反应和治疗术后炎症反应，在敏感个体可能导致皮质类固醇性青光眼;(5)原有青光眼存在。Jonas等［5］对245例患者行PKP，观察发现术后眼压升高者其术前大多有青光眼病史。本组病例不存在此类患者。此外，角膜移植术后前房内黏弹剂的残留也是术后早期眼压升高的常见原因之一。临床上继发性青光眼的发生常常是多种机制共同作用的结果，对于长期角膜瘘患者，术前房水代偿性分泌增多，加之房角结构因长期炎症或浅前房多存在病变，行PKP封闭瘘管后过多的房水不能通过低功能或已闭锁的小梁网而致眼压升高［6］。联合白内障摘出者一方面因晶状体摘出后小梁网后部失去支撑有关;另一方面手术本身创伤可引起前房内释放较多前列腺素，从而使房水分泌增多，眼压升高。

3.2 防治措施 继发性青光眼患眼的眼压升高会使移植片的内皮和上皮受损，早期出现混浊，诱发排斥反应，甚至大泡性角膜病变，最终导致手术失败。因此，一旦发现应及时采取相应的措施处理，继发性青光眼的防治应根据其发病原因而采用不同的方法。首先，术者应具有熟练的手术操作技巧，术前要充分缩瞳及应用药物降眼压;术中操作应迅速、轻柔，根据病情采取预防性虹膜根部切除，对有虹膜粘连者应给予分离，尽可能冲净前房残余黏弹剂、平衡液重建前房;术毕形成前房应尽可能达到水密状态，并积极控制炎症、眼压，采用短效散瞳剂活动瞳孔。对于角膜溃疡患者，术前、术后都应加强应用敏感药物抗感染治疗。而一旦出现眼压升高，首先用药物降眼压。谢立信等［7］认为对眼压在21～25 mmHg者局部应用降眼压药物、眼压在25～30 mmHg者局部和全身联合应用降眼压药。糖皮质激素性青光眼多数是在术后1个月发生，因使用皮质类固醇激素引起的青光眼，在停用激素类药物后眼压多可以恢复正常［8］。对于药物治疗无效时，应尽早选择手术治疗，针对的手术方法主要为虹膜激光治疗、眼前节粘连分离术、滤过性手术、房水引流装置的植入及睫状体破坏性手术［4］。Nakakura等［9］运用选择性激光小梁成形术治疗PKP术后继发性青光眼取得满意疗效。目前，在角膜移植方面的一个显著进步是运用飞秒激光切削供体及受体组织，而不再需要缝线缝合，这将大大降低术后并发症及继发性青光眼的发生率［10-11］。临床治疗应根据不同的情况结合临床经验选择有效的手术方式。本组患者通过分析其不同的病因给以对应的治疗，眼压均得到有效控制。

1 林跃生，陈家祺，黄立平.穿透角膜移植术后青光眼盲34例分析［J］.中国实用眼科杂志，1994，12(6):464-466.

2 Chien AM，Schmidt CM，Cohen EJ，Rajpal PK，Sperber LT.Glaucoma in the immediate postoperative period after penetrating keratoplasty［J］.Am J Ophthalmol，1993，115(6):711-714.

3 Seitz B，Langenbucher A，Nguyen NX，Kuchle M，Naumann GO. Long-term follow-up of intraocular pressure after penetrating keratoplasty for keratoconus and Fuchs’dystrophy:comparison of mechanical and excimer laser trephination［J］.Cornea，2002，21(4):368-373.

4 Banitt M，Lee RK.Management of patients with combined glaucoma and corneal transplant surgery［J］.Eye(Lond)，2009，23 (10):1972-1979.

5 Jonas JB，Rank RM，Hayler JK，Budde WM.Intraocular pressure after homologous penetrating keratoplasty［J］.J Glaucoma，2001，10(1):32-37.

6 袁志兰，于 焱，袁南荣.部分穿透角膜移植术后继发性青光眼的临床分析［J］.中国实用眼科杂志，1999，17(9):565-567.

7 谢立信，史伟云，刘 敬，李绍伟，曹 景.穿透性角膜移植术后继发性青光眼的临床分析［J］.中华眼科杂志，2000，36(2):116-118.

8 裴 森，王炳亮，琚怀民，韩宝军.圆锥角膜手术治疗12例［J］.眼科新进展，2005，25(2):129.

9 Nakakura S，Imamura H，Nakamura T.Selective laser trabeculoplasty for glaucoma after penetrating keratoplasty［J］.Optom Vis Sci，2009，86(4):e404-406.

10 Meltendorf C，Schroeter J，Bug R，Kohnen T，Deller T.Corneal trephination with the femtosecond laser［J］.Cornea，2006，25 (9):1090-1092.

11 Yoo SH，Kymionis GD，Koreishi A，Ide T，Goldman D，Karp CL，et al.Femtosecond laser-assisted sutureless anterior lamellar keratoplasty［J］.Ophthalmology，2008，115(8):1303-1307.