新型农村合作医疗政策的筹资机制和补偿机制研究——基于云南省祥云县新型农村合作医疗调查

谭 倩

(东南大学 法学院，江苏 南京 211100)

一、云南祥云县新型农村合作医疗现状

祥云县素有“云南之源，彩云之乡”的美誉，国土面积 2 425 平方千米，辖8镇2乡136个村委会(社区)。总人口 453 169 人，其中农业人口 417 634 人，占总人口的92.15%，有农业户数 107 876 户。全县医疗机构布局趋于合理，共有卫生机构199个，县城有县人民医院、中医院、疾病预防控制中心、妇幼保健院、皮肤病防治站和卫生监督所；有12个卫生院、136个村卫生室、6个私立医院、31个个体诊所、8个厂矿医务室；全县共有各级各类医务人员 1 317 人，其中公立机构医务人员629人、县级392人、乡镇卫生院237人、村卫生室415人、私立医院和个体诊所273人；全县实有病床898张。[1]

祥云县新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)自2007年开始实施以来平稳运行，参合率、补偿报销比例逐年提高，参合农民切实得到了实惠，切实缓解了群众看病难、看病贵的实际问题，解决了农民医疗费用的后顾之忧，使广大农民病有所医。

(一)云南省祥云县新农合参合与筹资现状

从表1可以看出，历经数年的新农合建设，祥云县自2007～2011年新农合的参合和筹资状况有着直线上升的良好趋势。2007年参合人数是37.63万人，参合率为90.01%，到2011年参合人数升至40.19万人，参合率达到了95.01%。参合人数和参合率的上升一方面离不开祥云县政府的积极引导，另一方面也说明广大农民群众对新农合的认可度也与日俱增。

表1 祥云县新农合参合与筹资数据统计表[2]

资料来源：祥云县审计局“关于祥云县2009，2010年度新型农村合作医疗基金效益审计的报告”。

(二)云南省祥云县新农合补偿现状

新农合的补偿情况历来是农民最关注的问题。只有农民真正从新农合中得到补偿，才会有动力去参与筹资。祥云县新农合的补偿机制，在这几年的新农合工作推广中有着明显的改进和提升。

1.补偿报销比例明显上升

从表2、表3可以看出，自2007年祥云县正式实施新型农村合作医疗以来。新农合的补偿问题在4年的实践中不论是门诊还是住院补偿的补偿报销比例都有了很明显的上升趋势。从表2中可以看出2007年新农合刚实施阶段，门诊补偿比例还较低。乡(镇)级定点医疗机构、村级定点医疗机构、县级中草药处方的门诊报销比例分别是20%、25%、20%，到2011年三者的报销比例分别上升至40%、45%、40%。支付封顶线也从150元上升至200元。虽说金额不是很多，但这对部分相对贫困的农村家庭已是能在一定程度上减缓生病所带来的经济压力。这几年祥云县新农合工作的开展，对于有患大病住院的农民家庭来说，更是福音。支付封顶线从2007年的 6 000 元上升到2010年的 30 000 元。对于一个农村家庭来说是一个相当可观的医疗报销。根据最新的2011年祥云县新农合实施方案规定，支付封顶线由2010年的 30 000 元直接上升至 50 000 元。同时对未列入州和县市定点的民营医疗机构的就医也给出了补偿方案：对未列入州和县市定点的民营医疗机构就医的补偿起付线为600元，补偿比例为30%。

表2 祥云县新农合门诊补偿数据统计表[3]

资料来源：祥云县新型农村合作医疗实施方案2007，2009，2010，2011。

表3祥云县新农合住院补偿数据统计表

年份乡(镇)级定点医疗机构县级定点医疗机构县级以上及县外定点医疗机构起付线(元)补偿比例(%)起付线(元)补偿比例(%)起付线(元)补偿比例(%)支付封顶线(元)20075050150404003060002009507010060200402000020105080100703004030000

资料来源：祥云县新型农村合作医疗实施方案2007,2009, 2010。

2.补偿范围明显拓宽

在《祥云县2010年新型农村合作医疗实施方案(试行)》第八章第二十三条中明确规定了13种特殊慢性病病种：艾滋病、血液透析、癌症放化疗、重型脑部疾病、脑血管意外后遗症、活体器官移植(术后门诊抗排斥治疗)、全身肌肉萎缩侧索硬化症、糖尿病(胰岛素依赖型)、系统性红斑狼疮、严重心脑血管疾病(急性左心衰、室性心率紊乱、急性心肌梗塞、全心衰、脑栓塞、脑出血、颅内肿瘤)、肝硬化(蛋白倒置)、再生障碍性贫血、精神病的报销办法。而在2010年前，除了提出“参合农民患精神病疾病在大理州精神病医院、大理州精神病康复医院住院治疗，其起付线和报销比例按县级起付线和报销比例报销”[2]外，对其他慢性疾病并没有明确的补偿规定。因此，2010年这一政策不仅使患有这些慢性病的农民在就医时松了口气，同时对于祥云县新农合的工作而言也迈出了一个大步子。

二、云南祥云县新农合在筹资与补偿中 存在的问题及原因分析

在对祥云县的调查分析中，看到了祥云县近几年在新农合的各项工作中所取得的成绩，同时也看到了当前祥云县新农合的筹资与补偿机制中仍存在一些困难和问题。

(一)筹资机制不完善使合作医疗基金的筹集缺乏可持续性保证

筹资是关系到新农合能否可持续发展的一个关键点，它是新农合制度建立和持续发展的根本。从图1中可看出新农合制度的筹资机制还存在明显的缺陷和不足。

1.中央政府出资明显偏少

《祥云县2010新型农村合作医疗实施办法(试行)》中第六章第十六条，资金的筹集，中央财政对参合农民每人补助60元，省财政每人补助60元,农民个人缴纳费用每人20元。可见中央财政对参合农民的补助有所提升，但是对于整体而言，其补助比例还是相对较少。

2.地方政府出资不明确

2003年1月，卫生部、财政部、农业部等部门制定的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中规定，“地方财政每年对参加新农合农民的资助不低于人均10元，具体补助标准和分级负担比例由省级人民政府确定，经济发达的东部地区，地方各级财政可适当增加投入”。从这段文字中可见，《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》对各级地方政府财政对新农合的补助标准以及各自应负担比例的规定较为含糊，没有明确的界定。

3.乡村集体经济组织的支持难以保证

集体扶持是新农合的资金来源之一。新农合制度规定，有条件的乡村集体经济组织应对本地的新农合制度给予适当扶持。但这种支持的有无和支持水平的高低要视各地集体经济的发展水平而定。实践中，由于大多数地区农村集体经济组织薄弱，集体组织根本无力支持农村合作医疗。《祥云县2010新型农村合作医疗实施办法(试行)》中第六章第十九条规定：“县人民政府鼓励经济条件好的村委会经村民代表大会同意后，对农民个人缴费部分给予适当补助；鼓励单位和个人捐赠资金资助新型农村合作医疗。”这里也可以看见祥云县对新农合筹资中集体筹资部分规定模糊。

4.个人筹资有失公平

所有参加新农合的农民所缴保费相同，这种筹资方式未考虑纵向公平，对农民尤其是贫困农民经济上和心理上产生负面影响，导致农民收入公平性下降，甚至使得新农合“夭折”。对于处于绝对贫困的农民来说，人均20元参合费仍不是一笔小数目。而且缴纳后不能马上见到实效，必然降低参合的积极性。结果就是相对富裕的农民获得了农村合作医疗的好处，相对贫困的农民获得的报销不多，这必然违背了建立新农合防止农民“因病致贫、因病返贫”的初衷。

(二)费用补偿与支付

1.以“保大病”为主的补偿方案设计，使受益人群面窄

新农合制度的特点之一就是以“大病统筹”为主，重点是解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的“因病致贫、因病返贫”问题。保障目标定位为“保大病”，事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，难以获得良好的投入绩效。在农村的现实生活中，真正影响农民整体健康水平的是常见病和多发病。而且，许多农民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的。从卫生投入绩效看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。

2.补偿比例低，农民受益水平低

《祥云县2010新型农村合作医疗实施办法(试行)》中第八章第二十二条规定：“门诊不设起付线，乡镇定点医疗机构按40%的比例进行补偿报销，村级定点医疗机构按40%的比例进行补偿报销……支付封顶线为每人每年累计200元。”从中可以看出祥云县新农合的补偿比例还不到就诊费用的一半。这样低得补偿比例很难从根本上解决农民看不起病得问题。

三、云南省新农合筹资与补偿政策建议

(一)不断拓宽筹资渠道

合作医疗资金能否及时足额到位，是办好合作医疗的关键和前提。从我国现阶段的实际情况出发，由国家完全负担农民的医疗费用是不现实的，靠集体经济组织负担农民的全部医疗费用也不可能，完全由农民个人自理也是困难的。因此，新农合的资金必须坚持政府、集体、农民等多渠道筹集模式，充分体现政府的责任、集体的扶持、农民的参与及费用意识。

首先，政府支持。政府在建立和完善新农合制度方面负有不可推卸的责任。按照我国现行分税制，财力分布呈现逐级向上集中的态势，因此，新农合的大额资金筹集应主要由中央政府和省级政府承担。其次，农民个人投入。作为疾病风险的承担者，农民具有防范疾病风险获取健康保障的动力。而且，随着农村经济的发展，农民收入水平的不断提高，对绝大多数非贫困农民来说，新农合的筹资金额是完全负担得起的，并不会给农民的生活带来很大的负担。再次，集体扶持。集体企业可以为其职工缴纳参合资金，抑或是代缴部分基金，以减轻农民参合负担。

(二)建立多档筹资模式，努力实现筹资公平

真正体现公平原则的医疗保障制度应当是在健康服务提供上体现水平公平，而在筹资上则体现垂直公平。也就是说，一个公平的医疗保障制度应当是这样的:在一定的经济水平下，根据人们的支付能力进行健康筹资，缺乏或缺少这种经济支付能力的人群，需要由政府通过财政转移支付或社会筹资等方式加以解决；按照人们的健康需要提供健康服务，促使人们的健康需要尽量转化为健康需求。

在此，笔者认为，祥云县的新农合的筹资模式建设可以借鉴楚雄市禄丰县的多档筹资模式。楚雄市禄丰县自2005年以来，坚持自愿原则，根据当地的具体经济情况和农民的不同经济能力探索出了10元、15元、20元、30元的多档筹资模式[3]。多档筹资模式不仅可以满足不同经济条件的农民家庭的参合要求，扩大了新农合的受益面，同时也照顾到了贫困家庭，尤其是山区的部分五保户、特困户，从而实现了新农合的垂直公平。

(三)不断探索和完善科学合理的补偿机制

补偿机制的设计不仅是实现新农合制度目标的重要工具，也是影响农民参合意愿的重要因素。如何把有限的资金用到最需要的群体和最具有成本效益的卫生服务中，以不断提高新农合基金的使用效益，切实提高参合农民的保障水平，是新农合制度研究中需要认真对待和科学回答的问题。

1.合理确定补偿目标

笔者认为“保大又保小”的补偿目标更适合我国国情。解决这个问题的根本思路是想方设法提高农民群众的参合率，并随着经济和社会的不断发展而不断提高各筹资主体的筹资额度，也就是想方设法把“蛋糕”做大。参加合作医疗的人多了，合作医疗的筹资水平提高了，就能提高保障大病并兼顾小病的能力，就能走上“高参合率—高筹资水平—高保障水平”的良性循环道路。

2.不断简化报销手续

合作医疗费用补偿服务做得好，参合农民获得补偿的途径便捷、通畅，能够及时得到必要的补偿将使他们对这个制度产生更多的认同，甚至会强化这种认知。反之，则会影响他们下一个年度参加合作医疗的积极性。笔者建议，首先，应建立网络报销系统，充分利用现代化管理技术来提高工作效率。其次，对于一些尚不具备建立网络报销系统条件的山区，可以在村里选定一个工作人员，定期到参合农民家中帮助整理报销资料，并代替参合农民到指定报销点办理报销手续的方法，以减少参合农民看病报销的麻烦和不便。

(四)实现农村医疗救助制度与新农合的有效衔接

农村医疗救助制度是针对农村贫困人口的就医问题所提出的一种医疗保障制度。实现农村医疗救助制度与新农合的有效衔接，不仅能改善贫困农民“因病致贫，因病返贫”的现状，同时也能促进新农合的进一步完善和发展。

其一，在新农合筹资过程中减免救助对象的参合费用。减少或者代缴救助对象的筹资金额，一方面，可以减轻救助对象的经济负担，另一方面，保证了农村每一个家庭都可以在新农合中受益。其二，在新农合补偿过后，对救助对象进行再补偿政策。新农合的补偿范围和补偿金额必然是有限的，而在新农合补偿后对救助对象进行适量的再次补偿，才可以真正避免部分贫困户有病不敢看的现状。二次补偿的具体金额，则可以依当地的经济水平和农民的贫困程度而定。

新农合制度是一项需要与时俱进的社会制度，随着我国农村经济社会以及农村医疗卫生事业的不断发展和广大农民医疗卫生服务需求水平的不断提高，新农合制度在筹资机制、补偿机制、监管机制等方面都需要不断地调整和完善。因此，要探讨新农合制度的可持续发展问题，就必须要不断地跟踪制度调整后的运行情况，通过对比研究，分析制度调整的原因和效果，研究制度变化的趋势，为制度的进一步稳定、可持续发展提出政策建议。

[参考文献]

[1]祥云县人民政府公众信息网.祥云县2008新型农村合作医疗实施方案(试)行[EB/OL][2008-04-12].http://www.ynxy.gov.cn.

[2]祥云县卫生局.祥云县2009新型农村合作医疗实施方案(试行)[EB/OL][2012-01-09]. http://www.ynxy.gov.cn/DefaultStyle/DefaultStyle_NewPage. aspx?PageId=12574&LibInfoID.=169753

[3]徐绍琛，何强，张杨.云南新型农村合作医疗制度实施效果及政策建议以楚雄市为例[J].未来与发展，2009(12)：78-81.