低风险肾下腹主动脉瘤腔内治疗与开腹手术临床分析

陈 岩，黄俊杰，罗宇东

（1.天津医科大学总医院普通外科，天津300052；2.天津市天和医院普通外科，天津300050）

肾下腹主动脉瘤是临床上较常见的动脉扩张性疾病之一，自从Parodi等1991年完成了第1例腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）腔内治疗以来，腹主动脉瘤腔内隔绝术（endovascular aneurysmrepair，EVAR）被广泛地应用。据报道在美国，EVAR已经超过了传统的开腹手术（open surgical repair，OSR）成为主流[1]。但对于低风险的肾动脉下腹主动脉瘤患者如何合理的选择手术方式并兼顾成本效益，一直存在争议。本文对42例低风险的肾动脉下腹主动脉瘤手术患者进行回顾性分析，希望为临床上术式的合理选择提供帮助。

1 资料与方法

1.1 CPI（customized probability index）危险评分方法 CPI是血管外科手术风险评估工具[2]。其各部分分值组成包括3个方面，（1）血管外科手术类型：破裂性AAA 43分，择期AAA手术26分，下肢动脉手术15分，颈动脉内膜剥脱手术0分；（2）临床危险因素：肾功能不全16分，充血性心力衰竭14分，缺血性心脏病13分，脑血管事件10分，高血压7分，慢性肺疾病7分；（3）保护心脏药物应用：他町类药物－10分，β-受体阻滞剂－15分。3个部分的分值相加得出患者的CPI总分，≤0分为低风险，0～10分为中等风险，≥10分为高风险。

1.2 病例选择 回顾性分析我院2000年3月-2010年3月间普通外科收治的肾下腹主动脉瘤手术病例。入选标准：采用CPI危险评分方法进行评估，排除分值达到高、中风险的患者，低风险患者为入选病例。共选取符合标准的42例患者进行研究，其中开腹手术组25例，腔内治疗组17例。

1.3 手术方法

1.3.1 腔内治疗组行股动脉切开、腹主动脉造影、覆膜支架植入术。全身麻醉，取腹股沟纵切口长约5cm，显露双侧股动脉及分支，并预置阻断带。Seldinger技术穿刺一侧股动脉，置导管于AAA上方的腹主动脉造影，以确定瘤体大小、上下端情况、累及范围等。然后切开股动脉，置入携带合适支架的输送器，确定合适位置并释放支架。对防止分叉支架者，于对侧股动脉置入另一单支覆膜支架与主干短叉相接，至少重叠1.5cm。再次造影观察动脉瘤的旷置情况，见双肾动脉显露良好，腹主动脉瘤消失，无明显内漏，则退出输送装置并缝合股动脉关闭伤口。

1.3.2 开腹手术组 行腹主动脉瘤切除、人造血管置换术。全身麻醉，腹部正中切口，显露腹主动脉。于肾动脉下方正常动脉处阻断主动脉近端，病变远端阻断双侧髂动脉或腹主动脉，然后切开瘤体，结扎腰动脉。取分叉型人工血管，分别与近端腹主动脉和双侧髂动脉吻合，恢复血流，重建肠系膜下动脉，瘤壁包裹植入血管。关闭后腹膜及腹部切口。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件分析结果，计量资料用±s表示行t检验，两组率的比较使用χ2检验，P＜0.05表示组间差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前两组患者基本情况比较 两组患者在年龄、性别、瘤体直径、CPI危险评分上均无显著性差异（P＞0.05），具有较好的可比性（表1）。

表1 两组患者一般情况的比较(±s)Tab 1 The comparison of the baseline of all patients(±s)

表1 两组患者一般情况的比较(±s)Tab 1 The comparison of the baseline of all patients(±s)

组别腔内治疗组开腹手术组χ2/t P n 1725年龄/岁68.34±10.6264.37±12.741.0530.299性别（男：女）13：422：30.968（χ2）0.325瘤体直径/cm 6.51±1.826.83±1.350.6550.517CPI危险评分4.47±3.865.20±3.540.6320.531

2.2 两组患者手术情况、并发症、住院费用及随访费用比较 腔内治疗组患者在手术时间、ICU时间、术后住院时间及术中出血量上均优于开腹手术组患者（P＜0.05），差异具有统计学意义。30d围手术期开腹手术组死亡2例，其中1例因电解质紊乱、心肌梗死于术后29d死亡，1例因I型呼吸衰竭及急性肾功能衰竭于术后15d死亡；腔内治疗组患者无死亡病例，但两组差异无统计学意义（P＞0.05）。与手术相关并发症：腔内治疗组6例（内漏4例，Ⅰ型内漏2例，其中1例1期植入主体延长移植物后内漏消失，1例在3～6个月随访时内漏消失，Ⅱ型内漏1例及Ⅳ型内漏1例均在随访3～6个月时消失；切口淋巴漏1例；凝血功能障碍1例）；开腹手术组14例（心功能不全3例，凝血功能障碍1例，急性肾功能衰竭1例，肠梗阻3例，消化道出血2例，电解质紊乱1例，肺感染3例），两组差异无统计学意义（P＞0.05）。住院费用和1年内门诊随诊费用腔内治疗组明显高于开腹手术组（P＜0.05），差异具有统计学意义。见表2。

表2 两组患者手术情况、并发症、住院费用及随访费用情况比较(±s)Tab 2 The comparison of operation situations,complications and costs of two groups(±s)

表2 两组患者手术情况、并发症、住院费用及随访费用情况比较(±s)Tab 2 The comparison of operation situations,complications and costs of two groups(±s)

组别腔内治疗组开腹手术组X2/t P n 1725手术时间/min 185±71293±545.598<0.001ICU时间/d 1.7±1.14.0±1.55.403<0.001术后住院时间/d 8.6±9.214.5±6.72.4070.021术中出血量/mL 346±86545±1275.631<0.00130d死亡/例021.428（χ2）0.232并发症/例6141.739（χ2）0.187住院费用/万元14.87±5.545.17±1.867.6998<0.0011年内门诊随诊费用/元5734.78±2328.561678.69±2232.845.6799<0.001

3 讨论

近20年EVAR作为一种可以替代传统手术的新技术，在肾下腹主动脉瘤的治疗中被广泛应用。但是对于两种手术方法的选择一直没有统一的标准，国际上对此也存在争论。EVAR具有围手术期并发症少、创伤小、恢复快的特点，适合于高龄及合并症较多的患者[3]。郭伟等[4]特别指出，EVAR对于高风险患者AAA的治疗可以更少地导致围手术期心血管事件的发生，降低围手术期的死亡率和并发症发生率。

Ligush等[5]经研究亦认为，在存在相当的术前风险因素情况下，EVAR尽管在失血和住院时间上有明显优势，但与开腹手术比较，尤其对采用开腹手术经验丰富疗效肯定的医疗机构来说，总的并发症发生率和病死率并无显著差异。本研究发现，对于低风险的肾动脉下腹主动脉瘤患者，腔内治疗和开腹手术在围手术期的死亡率和并发症上并无统计学差异。笔者认为，这是由于低风险患者合并症少、手术风险相对较少，这类患者行开腹手术时，围手术期的死亡率和并发症的发生率本来就相对比较低。因此，在这类患者中，EVAR相对于开腹手术的围手术期死亡率低和并发症少的优势体现不明显。

由于我国现有国情不同于外国，EVAR手术的材料费用与人工血管费用比较相对较高，造成了EVAR患者费用大大高于开腹手术患者。有资料指出，腔内修复术的费用是传统开腹手术的4～7倍[6]。本研究亦发现，腔内治疗组患者的住院费用和1年内门诊随诊费用明显高于手术治疗组（几乎达到后者的两倍），具有统计学意义。腔内治疗组在远期随访中需要常规进行CTA或MRA检查，以了解腔内隔绝物的形态和变化，所以患者在后续随访期间经济负担明显高于手术治疗组。

还有一个不能忽略的问题，由于缺乏EVAR术后长期随访的资料，腔内隔绝物长期的预后结果还需要观察。随着时间推移，EVAR会出现内漏、移位、材料破损等情况，使得再次干预率高于开腹手术。

因此，笔者认为对预期生命较短和有严重合并症的腹主动脉瘤患者，腔内治疗是较好的选择。但在相对年龄比较轻的低风险患者中，EVAR相对于开腹手术虽具有手术出血少、住院时间短、创伤小等优势，也有患者治疗费用高和远期效果不确定性的劣势。对这类患者手术方式的选择，还应该根据患者经济实力和意愿综合选择。

［1］ Upchurch G R Jr,Eliason J L,Rectenwald J E,et al.Endovascular abdominal aortic aneurysm repair versus open repair:why and why not[J].Perspect Vasc SurgEndovasc Ther,2009,21(1):48

［2］ Kertai MD,Boersma E,Klein J,et al.Optimizing the prediction of perioperative mortality in vascular surgery by using a customized probabilitymodel[J].Arch Intern Med,2005,25,165（8）:898

［3］ 崔庆丰，戴向晨，朱理玮.腹主动脉瘤开腹手术与腔内治疗的比较[J].中国中西医结合外科杂志，2011，17（2）:135

［4］ 王伟，郭伟，刘小平，等.高风险患者腹主动脉瘤手术与腔内治疗效果的比较[J].中华普通外科杂志，2009，24（9）:718

［5］ Ligush J Jr,Pearce J D,Edwards MS,et al.Analysis ofmedical risk factors and outcomes in patients undergoingopen versus endovascularabdominalaorticaneurysmrepair[J].JVascSurg,2002,36(3):492

［6］ 田路，张柏根.腹主动脉瘤的腔内修复治疗[J].中国实用外科杂志，2005，25（4）:196