血清Hcy、CRP与急性脑梗死大小病情及预后关系的研究

郭忠伟

急性脑梗死是神经系统常见病和多发病，是目前人类死亡的主要原因之一，大多数存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾，严重影响患者的生存质量，给社会和家庭带来沉重负担。同型半胱氨酸(Hcy)血症是动脉粥样硬化一个独立危险因素，C-反应蛋白(CRP)水平是反映血管内皮炎性损伤的重要指标;而且测定Hcy和CRP费用低，操作简单方便。本课题通过分析急性脑梗死患者Hcy和CRP的变化情况，以便为客观反映急性脑梗死的严重程度及预后提供有价值的临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例为2008年3月至2009年2月于我院住院急性脑梗死患者200例，其中男130例，女70例，男/女=1.86∶1;年龄41～90岁。入院后行Hcy和CRP及颅脑CT检测。对入院时及发病后1周进行临床神经功能缺损评分量表(CSS)、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分。1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准:秦皇岛市第一医院神经内科住院的发病在48 h内的急性脑梗死患者，按照1995年全国第四届脑血管病会议制订的脑梗死诊断标准，并经颅脑CT检查有明确责任病灶者。(2)排除标准:全身急慢性炎性反应、周围血管栓塞性疾病、全身代谢免疫性疾病、严重肝肾疾病、心肌梗死、结核、肿瘤、梗死合并出血者。近期内服用左旋多巴、维生素B6、叶酸、抗氧化剂、抗癫痫药物、酗酒、甲状腺功能异常。

1.3 方法

1.3.1 Hcy的测定:采用美国DPC公司的全自动化学发光免疫分析仪及配套试剂以化学发光法测定。CRP的测定:采用上海蓝基生物科技有限公司试剂盒以免疫比浊法测定。

1.3.2 CT的测定:入院后24 h内行颅脑CT检查，由两名CT诊断师分别测量所有患者责任病灶最大截面积的直径，取平均值。按CT检查梗死面积大小，分为腔隙性梗死(梗死灶面积＜

1.5 cm2)、小梗死(梗死面积为1.5～3.0 cm2，累及1个解剖学部位)、大梗死(梗死灶面积＞3.0 cm2，累及2个以上解剖学部位)。

1.3.3 神经功能缺损评价及预后判定:根据中国脑卒中患者CSS评分［9］;分为轻型脑梗死(0～15分)，中型脑梗死(16～30分)，重型脑梗死(31～45分)。按治疗1周与治疗前NIHSS(NIH Stroke Scale)评分的差值，分为好转、无变化和恶化。

1.4统计学方法应用SPSS11.0统计软件，计量资料以±s表示，2组均数比较采用t检验，多组均数比较采用方差分析和q检验，相关性采用pearson相关检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同梗死面积的急性脑梗死患者Hcy和CRP的比较不同梗死面积的急性脑梗死患者Hcy、CRP水平比较，均有统计学差异(P＜0.01);其中大梗死患者Hcy、CRP水平高于小梗死患者(P＜0.05)，小梗死患者Hcy、CRP水平高于腔隙性脑梗死患者(P＜0.05)。见表1。

表1 不同梗死面积的急性脑梗死患者Hcy和CRP的比较±s

表1 不同梗死面积的急性脑梗死患者Hcy和CRP的比较±s

注:与腔隙性梗死比较，*P＜0.05;与小梗死比较，#P＜0.05

梗死面积 Hcy(μmol/L) CRP(mg/L)腔隙性梗死(n=99)10±6 11±8.小梗死(n=80) 16±11* 19±21*大梗死(n=21) 25±14*# 44±31*#F值25.153 30.408 P值 ＜0.01 ＜0.01

2.2 急性急性脑梗死患者不同病情之间Hcy、CRP的比较按CSS评分把入院时急性脑梗死患者分为轻、中、重三型，分析不同病情组间Hcy和CRP水平差异均有统计学意义(P＜0.01)。见表2。

2.3 不同预后患者间Hcy和CRP的比较 不同预后即好转、无变化和恶化患者的Hcy和CRP水平均有差异(P＜0.01)，

表2 不同病情急性脑梗死患者Hcy和CRP的比较±s

表2 不同病情急性脑梗死患者Hcy和CRP的比较±s

注:与轻型比较，*P ＜0.05;与中型比较，#P ＜0.05

病情 Hcy(μmol/L) CRP(mg/L)轻型(n=121)16±8 13±11中型(n=52) 20±12* 50±32*重型(n=27) 34±16*# 70±33*#F值32.358 102.80 P值 ＜0.01 ＜0.01

其中好转、无变化患者Hcy和CRP水平低于恶化患者，但好转与无变化患者的Hcy、CRP水平差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 不同预后的急性脑梗死患者的Hcy、CRP的比较±s

表3 不同预后的急性脑梗死患者的Hcy、CRP的比较±s

注:与好转比较，*P＜0.01;与无变化比较，#P ＜0.01

预后 Hcy(μmol/L) CRP(mg/L)好转(n=101)11±8 12±7无变化(n=69) 14±10 15±8恶化(n=24) 24±16*# 40±25*#F值15.377 59.681 P值 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

Hcy是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中的中间产物，为一种含硫氨基酸。Hcy作为新的独立的动脉粥样硬化的危险因素，近年来备受关注。Hodis等［1］研究证明通过降低Hcy的浓度可明显延缓亚临床动脉粥样硬化的进程，降低心血管疾病的风险。Verma等［2］用重组人CRP诱导培养的内皮细胞发现CRP能抑制内皮细胞型一氧化氮合酶而使一氧化氮合成减少，从而促进血管收缩、白细胞黏附，血小板激活，血栓形成。

本研究分析入院病情轻重程度不同的急性脑梗死患者之间的Hcy和CRP水平差异有统计学意义(P＜0.01)，病情分级越重，Hcy和CRP的水平就越高，而且梗死面积越大，Hcy和CRP的浓度水平越高。这和国外的研究［3，4］也是一致的。提示急性脑梗死患者梗死面积越大，病情越重，CSS分值越高，Hcy细胞毒性作用越强，病变炎性反应越重［5］。Hcy升高导致脑梗死的机制尚不完全清楚，一般认为可能是Hcy可促使自由基和过氧化氢生成，引起血管内皮细胞损伤，抑制内皮细胞增殖，影响细胞活力和功能，以及促进动脉血管平滑肌细胞增生，加速低密度脂蛋白的氧化，增加泡沫细胞的形成，并可激活血小板，增加其黏附和聚集。Verma等［6］用重组人CRP诱导培养的内皮细胞发现CRP能抑制内皮细胞型一氧化氮合酶而使一氧化氮合成减少，从而促进血管收缩、白细胞黏附，血小板激活，血栓形成。CRP还可与配体结合后激活补体激活的经典途径［7］，激活补体成分能直接激活静止的血管内皮细胞，从而在内皮细胞介导的白细胞趋化、黏附和渗出中发挥重要作用。因此，临床上急性脑梗死患者的Hcy和CRP的水平也就可以客观的提示其梗死面积、病情轻重。

不同病情急性脑梗死即轻、中、重型患者之间的Hcy和CRP也存在差异(P＜0.01)，病情分级越重，Hcy和CRP的水平越高。本研究按入院时与治疗1周后的NIHSS评分差值将患者分为好转、无变化、恶化组。结果表明病情恶化患者Hcy和CRP的水平明显高于好转及无变化患者，而好转组与无变化组之间的Hcy和CRP水平均无差异。可以推测，疾病早期的炎症反应越严重，持续时间越长，加重的可能性越大，另一方面，对于大面积脑梗死患者，脑水肿的高峰期通常在发病3～5 d，也导致病情进一步加重，Hcy和CRP的水平更高，所以恶化患者较好转及无变化患者有明显。对于好转患者与无变化患者之间Hcy和CRP水平差异无统计学意义(P＞0.05)，考虑可能是由于本研究病例组中一半的患者为腔隙性脑梗死，这些患者发病时一般症状较轻，病情易于控制，较少进展，功能恢复较好。Cui等［8］进行了大规模的JACC试验，研究表明，Hcy水平越高提示患者的预后越差，高Hcy水平与日本人群中缺血性脑卒中、冠状动脉硬化性心脏病和所有心血管疾病的病死率是密切相关的。Gussekloo等［9］在一项基于人群的前瞻性随访研究发现，CRP是老年人致死性卒中的一种强烈但非特异性的危险因素，可预测患者的预后，但这项调查包括缺血性和出血性卒中。DiNapoli等［10］对缺血性卒中发病时CRP水平与发病后1周后，1年后的转归进行研究，高CRP水平是转归不良最强的独立危险因素，且在卒中发生后1年内CRP水平虽明显下降，但仍高于生理水平。

从以上的研究可以看出，Hcy和CRP参与对颈动脉粥样硬化的形成、发展，通过测定Hcy和CRP的水平可以对急性脑梗死的梗死面积、严重程度、预后转归提供参考;监测Hcy和CRP水平的变化可评估急性脑梗死病情严重程度及预后的提供临床指导。

1 Hodis HN，Mack WJ，Dustin L，et al.High-dose B vitamin supplementation and progression of subclinical atherosclerosis:a randomized controlled trial.Stroke，2009，40:730-736.

2 Verma S，Wang CH，Li SH，et al.A self-fulfilling prophecy:C-reactive protein attenuates nitric oxide production and inhibits angiogenesis.Circulation，2002，106:913-919.

3 Arenilas JF，Alvarez-Sabin J，Molina CA，etal.C-reactive protein predicts further ischemic events in first-ever transient ischemic attack or stroke patients with intracranial large-artery occlusive disease.Stroke，2003，34:2463-2468.

4 Anuk T，Assayag EB，Rotstein R，et al.Prognostic implications of admission inflammatory profile in acute ischemic neurological events.Acta Neurol Scand，2002，106:196-199.

5 Silvestri A，Vitale C，Ferretti F，et al.Plasma levels of inflammatory C-reactive protein and interleukin-6 predict outcome in elderly patients with stroke.JAm Geriatr Soc，2004，52:1586-1587.

6 Verma S，Wang CH，Li SH，et al.A self-fulfilling prophecy:C-reactive protein attenuates nitric oxide production and inhibits angiogenesis.Circulation，2002，106:913-919.

7 Lagrand WK，Visser CA，HermensWT，et al.C-reactive protein as a cardiovascular risk factormore than an epiphenomenona?Circulation，1999，100:96-102.

8 CuiR，Morivama Y，Koike KA，etal.Serum totalhomocysteine concentrations and risk of mortality from stroke and coronary heart disease in Jepanese:The JACC study.Atherosclerosis，2008，198:412-418.

9 Gussekloo J，Schaap MC，Frolich M，et al.C--reactive protein is a strong but nonspecific risk factor of fatal stroke in elderly persons.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2000，20:1047-1051.

10 Di Napoli M，Papa F，Bocola V.C--reactive protein in ischemic stroke:an independent prognostic factor.Stroke，2001，32:917-924.