胃癌根治术后淋巴结转移与患者预后相关性分析

王志忠 董银花 张华秦 吴海斌

胃癌根治术后淋巴结转移与患者预后相关性分析

王志忠 董银花 张华秦 吴海斌

目的 探讨胃癌根治术淋巴结转移与患者预后的关系，分析影响预后的相关因素。方法选取2006至2011年行胃癌根治术的120例患者，回顾性分析患者的临床资料，按转移阴性淋巴结的个数分组，比较各个亚组不同转移淋巴结数目对术后5年生存率的影响。结果 在相同的肿瘤浸润深度下，阴性淋巴结的数量越多，患者5年生存率越高(P＜0.05)。对比相同的淋巴结转移范围的患者，术中清扫淋巴结数量越多或者说阴性淋巴结数量越多，患者5年生存率越高(P＜0.05)。相同肿瘤分期的患者，术后5年复发率与转移阴性淋巴结呈负相关，复发率随着阴性淋巴结数量增加而降低。结论 胃癌根治术中淋巴清扫范围，应根据病情保证清扫数量和转移阴性的淋巴结数目，以提高临床治疗效果。

胃癌根治术;淋巴结转移;预后

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年1月至2011年12月行胃癌根治术患者120例，回顾性分析患者的临床资料，所有患者均在我科行根治性胃癌切除及D2淋巴结廓清术，术前均经胃镜下组织活检，病理确诊，未采取放疗、化疗等治疗手段。其中男97例，女23例;年龄30～75岁，平均年龄(56±10)岁。

1.2 诊断标准 胃癌的诊断按照第5版UICC标准，病理类型包括乳头状腺癌27例，管状腺癌36例，黏液腺癌19例，低分化腺癌17例，未分化癌4例，其他类型7例;分期为Ⅱ期患者26例，Ⅲ期患者64例，Ⅳ期30例。

1.3 淋巴结检查及术后随访 58例患者施行近端或者远端胃大部切除术，62例患者施行全胃切除术，共对2 462个淋巴结进行病理组织学检查，每例患者淋巴结切除的平均数为(21.8±7.4)个。除死亡病例停止随访外，存活病例术后随访时间均达5年以上，生存时间按照手术完成后的时间至末次随访或死亡时间。术后肿瘤复发以细胞学或组织学确诊为客观指标。

1.4 方法 根据术后病理转移阴性的淋巴结个数进行分组，阴性淋巴结＜10个为A组(n=31)，10～19个为B组(n=47)，20～29个为C组(n=32)，≥30个为D组(n=10)。根据肿瘤的浸润程度、淋巴结转移范围或者UICC分期，比较组间5年生存率差异及术后复发率。

1.5 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访情况 A组共31例患者(生存率3.2%)，B组47例(生存率36.2%)，C 组 32例(生存率 43.8%)，D 组 10例(生存率50.0%)，组间差异有统计学意义(P ＜0.05)。

2.2 不同浸润深度淋巴结阴性数目与术后5年生存率的关系(1)浸润深度为T2，4组患者生存率差异有统计学意义(P＜0.05);(2)浸润深度为T3，4组生存率差异有统计学意义(P＜0.05);(3)浸润深度为T4，4组生存率差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 不同浸润深度下淋巴结阴性数目与术后5年生存率的关系例(%)

2.3 不同淋巴结转移下淋巴结阴性数目与术后5年生存率的关系 (1)转移范围为 N0，4组生存率差异有统计学意义(P＜0.05);(2)转移范围为N1，4组生存率差异有统计学意义(P＜0.05);(3)转移范围为N2，4组生存率差异有统计学意义(P ＜0.05);(4)转移范围为N3，A、B、C组生存率差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

表2 不同淋巴结转移下淋巴结阴性数目与术后5年生存率的关系例(%)

2.4 不同肿瘤分期下4组术后5年复发率比较 (1)Ⅱ期:4组复发率差异有统计学意义(P＜0.05);(2)Ⅲ期:4组复发率差异有统计学意义(P＜0.05);(3)Ⅳ期:4组复发率差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表3。

表3 不同肿瘤分期下4组术后5年复发率比较 例

3 讨论

早期淋巴结转移是胃癌的生物学特性之一，因此，胃癌根治术成功的关键在于淋巴结清扫。淋巴结转移范围与肿瘤的恶性程度具有相关性。Yokota等［1］学者报道，胃癌根治术的预后与淋巴结转移、肿瘤Borrmann分型、TNM分期、肿瘤生长部位和转移的淋巴结范围有关。

临床上对于淋巴结阴性的胃癌可否施行D2淋巴结清扫并未制定明确的标准。国外学者建议对淋巴结阴性的胃癌患者根据病情制定淋巴清扫范围，最少切除23个淋巴结用于病理检查，这样可使预后的影响因素更加准确［2］。检查淋巴结数量过少时，对于肿瘤的分期等诊断是不可靠的。Kattan等［3］调查1 000多例胃癌根治术后的患者，发现切除淋巴结数量大于15个的患者比低于15个的患者更具有生存优势，他认为术中最少应该清扫15个淋巴结以提高分期的准确性。依据相关研究及临床经验，本次研究中施行D2淋巴结清扫术时，T2期至少切除15个淋巴结，T3、T4期患者至少切除20个以保证预后因素的准确性。术后病理结果及统计分析证实，(1)在相同的肿瘤浸润深度下，阴性淋巴结的数量越多，患者5年生存率越高。(2)对比相同的淋巴结转移范围的患者，术中清扫淋巴结数量越多或者说阴性淋巴结数量越多，患者5年生存率越高。在胃癌根治及淋巴结清扫术中，淋巴结清扫范围、数量及其术后的病理阳性率可反映术中清扫的彻底性，与根治术后的患者的总体生存率密切相关。

据Smith等［4］学者报道，术后病理活检下转移阳性的淋巴结个数可作为胃癌根治术的独立预后因素，患者的总体生存率依赖于术中清扫淋巴结的范围及数量。Kattan等［4］则认为，阳性淋巴结与阴性淋巴结的数量都可作为根治术的预后因素。Kim等［5］学者研究发现，淋巴结转移阴性的胃癌患者的预后因素中，根治性切除具有重要意义。进展期结肠癌患者的预后因素分析发现，术中均较大范围清扫淋巴结送病理，转移阴性的淋巴结数量越多，术后患者5年生存率就越高［6］。本次研究中，按照转移阴性淋巴结个数进行分组分析研究，术后5年生存率与转移阴性淋巴结数量具有明显的正相关性，随着阴性淋巴结增加，患者术后生存率升高;而生存率最差的患者均为转移阴性淋巴结数量最少的组或者说清扫范围相对较小的组。

本研究中对复发率的分析发现，相同肿瘤分期的患者，术后5年复发率与转移阴性淋巴结呈负相关，复发率随着阴性淋巴结数量增加而降低，与其他学者临床研究类似［3，4］。分析原因在于，清扫发现转移阴性淋巴结数量越多，越能体现术中清扫区域淋巴结微转移灶的全面，减少了微小癌灶的残留，降低了术后复发率。总的来说，淋巴结清扫总数或转移阴性淋巴结个数多的患者预后较好，这说明淋巴结清扫充分，微转移灶残留的可能性小，术后生存率就高，胃癌的淋巴结微转移是影响根治术后预后的因素之一［7－10］。

对于生存率的各种研究结果不尽相同。本次研究的结果显示，胃癌作为一种发病率和病死率均较高的恶性肿瘤，其预后与很多因素有关。总的说来，病期的早晚和治疗方案的选择直接影响胃癌患者的长期生存。有学者研究发现，术后并发症的发生与术中切除淋巴结的数量无明显相关性，扩大范围的淋巴结清扫术并不导致术后并发症发生率和病死率的提高，并发症及病死率更大的可能与手术的经验水平和术后管理存在相关性［11，12］。因此，在决定淋巴结清扫范围时，应综合考虑临床因素及其相互关系，以提高外科治疗效果。

1 Yokota T，Ishiyama S，Saito T，et al.Lymph node metastasis as a significant prognostic factor in gastrc cancer:a multiple logistic regression analysis.Scand gastroenterol，2004，39:380-384.

2 Methasate A，Trakarnsanga A，Akaraviputh T，et al.Lymph node metastasis in gastric cancer:result of D2 dissection.Med Assoc Thai，2010，93:310-317.

3 Kattan MW，Karpeh MS，Mazumdar M，et al.Postoperative nomogram for disease-specific survival after an R0 resection for gastric cancer.Clin Oncol，2003，21:3647-3650.

4 Smith DD，Schwarz RR，Schwarz RE.Impact of total lymph node count on staging and survival after gastrectomy for gastric cancer:data from a large US-population database.Clin Oncol，2005，23:7114-7124.

5 Kim DY，Seo KW，Joo JK，et al.Prognostic factors in patients with nodenegative gastric carcinoma:a comparison with node-positive gastric carcinoma.Gastroenterol，2006，12:1182-1186.

6 Johnson PM，Porter GA，Ricciardi R，et al.Increasing negative lymph node count is independently associated with improved long-term survival in stage ⅢB and ⅢC colon cancer.Clin Oncol，2006，24:3570-3575.

7 蔡建辉，刘津，池口正英.早期黏膜下胃癌微转移和微浸润的临床意义.中华外科杂志，2005，43:161-165.

8 张锦辉.胃癌根治术后复发的相关因素分析.中国基层医药，2010，17:1460.

9 赖晓亮.胃癌患者69例预后影响因素分析.中国基层医药，2011，18:757.

10 谢江，陈国庆，曹保轩.老年胃癌患者112例临床特点及预后分析.中国基层医药，2011，18:3332.

11 胡苗苗，包永星，赵化荣，等.老年胃癌患者预后因素分析.中国全科医学，2011，14:2010-2013.

12 韩方海，詹文华，何裕隆，等.胃癌淋巴结转移和淋巴结清扫范围的临床研究.中华外科杂志，2009，47:1104-1106.

R 735.2

A

1002－7386(2012)14－2110－02

10.3969/j.issn.1002 －7386.2012.14.013

716000 陕西省延安市人民医院

胃癌是临床常见的恶性肿瘤之一，尽管其发病率近年来不断下降，但病死率依然较高。许多研究认为，标准的淋巴结清扫术能够获得更高的术后生存率，对可能有淋巴结转移的胃癌患者则应施行扩大范围的淋巴结清扫术，当清扫数量增加到25个以上，术后复发率减少，5年生存率提高。本次研究对我科进行胃癌根治同时淋巴结清扫术的患者进行回顾性研究，分析其淋巴结转移与5年生存率及术后复发率的关系。

2012－02－08)