急性左心衰患者应用呼气末正压通气的治疗效果分析

张群慧,张震环,刘 闻,熊兴林

(1.南京医科大学附属南京明基医院重症医学科,江苏南京,210019; 2.南京同仁医院胸外科,江苏南京,211102)

急性左心衰是中老年患者的常见重症疾病,其发病急、发展迅速,严重时可导致急性肺水肿,甚至呼吸衰竭,死亡率高,心力衰竭是各种心血管疾病的终末期,单纯的药物治疗效果缓慢或难以奏效。应用呼气末正压(PEEP)通气不但能改善通气,还能直接改善心功能,对缓解急性左心衰症状、改善氧合情况、提高抢救成功率、减少病死率有积极的作用,效果迅速而显著。但机械通气治疗过程中,对于要给予怎样的PEEP水平才能达到满意的治疗效果尚没有统一的标准。本研究旨在研究呼吸机辅助通气的急性心衰患者,在不同PEEP支持下的疗效及预后,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2008年8月～2011年12月入住ICU及CCU的急性左心衰患者49例。其中男3 1例,女18例 ,年龄36～82岁,平均(59.3± 6.5)岁;基础疾病分别为冠心病15例,高血压13例,心脏瓣膜病9例,病毒性心肌炎5例,其他7例。所有病例均符合急性左心衰诊断标准, Killip分级Ⅲ～Ⅳ级,所有病例均在常规药物加一般氧疗治疗效果不明显,以及使用无创通气不能改善病情或不耐受的情况下,予气管插管、有创通气。患者随机分为2组:治疗组27例,其中男17例,女10例,年龄36～80岁,平均(58.6±6.2)岁,冠心病7例,高血压9例,心脏瓣膜病6例,病毒性心肌炎3例,其他2例;对照组22例,其中男14例,女8例,年龄41～82岁,平均(59.1±6.1)岁,冠心病8例,高血压4例,心脏瓣膜病3例,病毒性心肌炎3例,其他5例。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

2组均给予常规强心、利尿、扩血管、镇静等药物治疗,呼吸机辅助呼吸,呼吸机模式为同步间歇指令式通气+容量控制(SIMV+VC),参数设定呼吸频率(f)12～20次/min,潮气量(Vt)8～10 mL/kg,压力支持(PS)8～18 cmH2O,吸入氧浓度(FiO2)初始设定100%,逐渐下调至30%～40%,维持氧饱和度(SpO2)在93%以上。对照组在常规治疗基础上加用低水平 PEEP(<5 cmH2O),治疗组在常规治疗基础上加用较高水平PEEP(5～10 cmH2O),记录2组治疗前及治疗后 1 d及治疗 2 h的血压、心率、氧合指数(PaO2/FiO2)、血气分析,分析治疗效果。

1.3 疗效评定标准

符合以下标准的患者为有效:①平静状态下呼吸困难明显好转,可平卧;②肺部口罗音明显减少或消失;③检验指标明显好转;④未发生严重低血压、循环衰竭。

2 结 果

2.1 2组治疗前后各指标变化

2组各观察指标在治疗后1 d以及治疗后2 h均较治疗前明显好转,差异有统计学意义(P<0. 01);治疗组各观察指标好转情况较对照组更为明显,差异有统计学意义(P<0.05或 P<0.01)。见表1。

表1 2组治疗前及治疗后指标变化

2.2 2组临床疗效比较

治疗组27例经较高水平PEEP治疗后,23例呼吸困难症状缓解,2 h后心率、血压、血气分析、氧合指数均明显改善,肺部口罗音明显减少或基本消失,未发生低血压及循环衰竭,4例死亡原因为基础病、严重心衰或多脏器功能衰竭,治疗有效率达85.1%。对照组22例中,2 h后仅15例症状缓解,且治疗后各项指标改善较治疗组不明显,治疗有效率68.1%。

3 讨 论

急性左心衰时,心肌急性受损或心脏前后负荷急剧增加,心肌收缩力下降导致心脏排血量减少,组织灌注不足,血压下降,氧输送也随之减少,患者发作严重的呼吸困难,双肺满布干湿口罗音,传统的强心、利尿、扩血管等药物治疗常无法缓解临床症状,患者可因低氧血症或导致多脏器功能衰竭而死亡。早期机械通气有助于缓解急性左心衰的症状[1],能够迅速纠正缺氧、减少心肌及呼吸肌耗氧,改善组织脏器氧供,保护重要脏器,减少循环衰竭和多器官功能障碍综合征(MODS)的发生。机械通气结合高PEEP在急性左心衰的治疗中具有以下优势:①在呼气末使气道压和肺泡内压高于大气压,胸腔内呈正压,减少静脉回心血量,降低心脏前负荷,减轻肺淤血;②胸腔内压增加使跨壁压下降,减轻心脏后负荷,心输出量增加;③促进肺复张,改善肺顺应性,减少肺泡渗出,提高氧合指数,从而改善心衰症状[2-3]。故使用合适水平的呼气末正压支持有利于急性左心衰的治疗。值得注意的是,右心室顺应性较左室高,舒张末期较左室扩张更明显,导致室间隔左移,左室顺应性下降,在右心衰时,要求有足够的前负荷以保证右心室排血量,此时使用PEEP会因降低右心前负荷而对右心衰产生不利影响[4]。

本研究结果显示,在基础药物治疗及机械通气基本参数无明显差异的情况下,使用较高水平的PEEP对于迅速改善急性左心衰症状、减少并发症、降低病死率更有效,而且未产生严重低血压等血流动力学影响。对于严重急性左心衰患者,当传统治疗无效时,及时使用BiPAP呼吸机可减少有创通气的并发症[5-6],但对于无创通气不能耐受或效果不佳,尤其是严重低氧血症、神志不清、烦躁的重症心衰患者,应积极给予气管插管,有创通气加高PEEP治疗。

但需要重视的是,有创通气存在后期呼吸机依赖、脱机拔管困难的问题,使住院时间延长、治疗费用增加,心衰也是造成脱机困难的因素之一,使用呼吸机超过48 h,会引起呼吸机相关性肺炎(VAP),使用过高的PEEP在引起胸腔内压增加的同时会影响循环,使心排血量减少,甚至加重低血压[4],引起血流动力学恶化或组织器官灌注不良,同时PEEP增加也是腹内压增加的独立危险因素。结合这些因素,在心衰改善后,应尽早锻炼脱机,防止呼吸机依赖,要达到呼气末正压通气既减少肺泡渗出、纠正缺氧、改善心衰症状,又不影响血压和循环。

[1] 俞佩华,胡北平,占林兵,等.早期无创正压通气对急性左心衰竭的疗效分析[J].心脑血管病防治,2011,11 (3):242.

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[4] 刘大为.实用重症医学[M].北京:人民卫生出版社, 2010:219.

[5] 张昌红,刘雪梅,魏 萍,等.无创呼吸机在急性左心衰竭治疗中的疗效评价[J].临床肺科杂志,2012,17(1): 45.

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