光动力疗法治疗黄斑中心凹下脉络膜新生血管膜的疗效观察

陈 放,杨晓燕,陈 燕,庄朝荣,解正高

(扬州大学临床医学院,江苏扬州,225001)

黄斑中心凹下脉络膜新生血管(CNV)是眼科很多疾病,如年龄相关性黄斑变性(AMD)、病理性近视(PM)、特发性脉络膜新生血管及血管样条纹等中心视力明显下降甚至丧失的根本原因。近年来开展的光动力疗法(PDT)是目前治疗CNV最常用的方法之一[1-3]。临床应用结果表明,PDT治疗可以减少CNV渗漏,延缓视力衰退。本文回顾性分析本院行PDT治疗的黄斑中心凹下CNV患者的临床资料,以探讨PDT治疗CNV的有效性和安全性。

1 对象与方法

2007年11月～2009年6月在本院眼科门诊经过检影响镜、眼底荧光血管造影(FFA)、光学相干断层扫描(OCT)检查确诊的CNV患者共32例(39眼)。其中男24例,女8例;双眼治疗7例。患者年龄35～84岁,平均67岁。年龄相关性黄斑变性14例(19眼)、病理性近视12例(14眼)、特发性脉络膜新生血管6例(6眼)。治疗前均采用标准对数视力表检查患者最佳矫正视力(BC2 VA),矫正视力为指数至0.02者6眼,0.03～0. 1者10眼,0.1～0.4者3眼。FFA检查显示:典型性为主性CNV共28眼(71.79%),轻微典型性CNV 5眼(12.82%),完全隐匿性CNV 6眼(15.38%)。治疗前均签署了由本院伦理委员会批准的患者知情同意书。

PDT治疗方法:PDT治疗按照TAP研究小组和VIP研究小组的方法进行[4]。使用光敏剂维替泊芬(瑞士诺华公司提供),以Opel Coherrent半导体激光治疗仪(美国科以人公司)进行治疗,激光波长689 nm。测量患者身高、体重,计算体表面积。按6 mg/m2体表面积为标准计算用药总量。并将其用注射用水配成30 mL,10 min内注入静脉。开始注药后15 min进行激光照射。按照PDT治疗指南设定治疗参数:应用影像处理系统从FFA图像确定病变最大直径(GLD),激光照射光斑直径为 GLD加1 000μm,即病灶两侧各扩大500μm,激光能量50 J/cm2,功率密度600 mW/cm2,照射时间83 s。治疗后患者应在48 h内避光。

疗效标准和随诊观察:以患者治疗后视力改变和影像学检查结果作为疗效评定指标。依据患者治疗期间和治疗后眼部及全身不良反应程度作为安全性评价指标。视力提高与否以治疗前后标准对数视力表检查结果判定。视力提高2行或2行以上者为提高,视力波动在2行以内者为不变,视力下降2行或2行以上者为下降;如果视力小于0.1,以改变0.02为1行。通过分析患者治疗前后眼底彩色照相、FFA、OCT图像资料获取CNV病灶消退、渗漏及吸收情况,将CNV分为4级:①CNV完全闭合:CNV病灶完全无荧光渗漏素渗漏,仅表现为CNV纤维染色,OCT检查显示水肿消失;②CNV部分闭合:荧光素渗漏范围小于治疗前CNV渗漏范围的50%,OCT检查显示只有少许视网膜下或层间积液;③CNV小部分闭合:荧光素渗漏范围占据治疗前CNV渗漏范围的50%以上,OCT检查显示比较明显的视网膜下积液;④CNV复发:出现新的CNV或CNV病变区荧光素渗漏范围超过原病灶边界,OCT检查显示明显的视网膜下积液。患者于治疗后的第1、3、6、9、12个月接受检查,此后每3个月进行复查,随访复查时与初诊相同条件和标准进行最佳矫正视力、双目间接检眼镜、眼底照相和 FFA、OCT检查。随访时间6月～3年,平均15个月。随访中如果发现仍有CNV渗漏、视力下降者,建议进行再次PDT治疗,再次治疗的间歇期为3个月。

2 结 果

本组患者接受1次治疗35眼,2次治疗3眼,3次治疗者1眼。共治疗43次,平均每只眼治疗1.1次。

末次随访时,视力提高10眼(25.64%),视力稳定不变者23眼(58.97%),视力下降6眼(15.38%)。不同疾病所致CNV治疗后视力变化见表 1。在视力下降的 6眼中,2眼行抗VEGF药物玻璃体腔内注射,4眼因经济原因放弃治疗。

表1 不同疾病CNV经PDT治疗后视力变化情况

影像学检查显示,PDT治疗后CNV完全闭合者17眼(43.59%),CNV部分闭合者9眼(23.072%),CNV小部分闭合者 8眼 (20. 51%),CNV复发者5眼(12.82%)。不同疾病所致CNV治疗后CNV的转归见表2。

本组病例中无1例发生全身或眼部严重不良反应和光敏反应。仅1例患者发生输液相关性背痛,输液结束后好转。

3 讨 论

PDT治疗CNV是巧妙地利用了维替泊芬在血液中可以与血浆中的低密度脂蛋白(LDL)结合,而CNV内皮细胞表面的LDL受体是正常组织上的将近10倍这一生物学特性。当用一种非热能激光光照靶部位时,在靶部位发生动力学反应,从而破坏CNV,但对正常组织几乎没有损害。因此PDT是目前国际上治疗CNV的常用方法之一,尤其适用于中心凹下典型性和典型性为主性CNV[5]。

表2 不同疾病CNV经PDT治疗后影像学转归

本组资料显示,84.7%的CNV患者在随访期内均能提高或稳定视力、阻止视力下降。这一结果与国内其他报道相似,优于 TAP、VIP研究结果[6-8]。可能是由于黄种人视网膜色素上皮中色素较多,对激光吸收功率高,故对PDT治疗较为敏感。另外本组研究和 TAP研究中所包含的病例亦有所不同,本组中典型性为主型CNV所占比例较高(71.79%),而TAP研究中典型性为主型CNV仅占39.8%。有研究表明,典型性为主性CNV病变PDT治疗效果最好,这可能也是本组患者治疗后视力较好的原因之一。

本组资料中,3种不同疾病所致 CNV,经PDT治疗后视力提高最明显的是特发性CNV患者,50%的患者治疗后视力提高,而AMD和PM患者经治疗后视力分别提高21.05%、25.00%。FFA、OCT提示66.67%的特发性CNV患者经治疗后CNV完全闭合,而AMD和PM患者CNV完全闭合率分别为42.11%、41.67%。这可能与本组特发性CNV患者病程短、病灶较小有关。张力等报道[9],CNV病程长短与PDT治疗后远视力呈负相关,病程越短,病灶越小、初始视力越好,治疗后视力提高或稳定的比例越高。TAP实验中,病变面积较大的患者PDT治疗效果较差,推测与大光斑对正常视网膜组织的损伤有关。这亦提示我们,有PDT适应证的患者应尽早治疗,以求得较好的治疗效果。亦有学者提出对于病灶面积明确的患者,可采用病灶范围增加500μm的缩小光斑的方法,使患者的视力得到较好的提高,但其长期效果尚有待于进一步研究[10]。

PDT虽然可以选择性闭塞CNV,但不能从根本上去除CNV发生的病因,对残存、复发和新发生的CNV病灶需重复治疗[5]。TAP研究报道单眼行PDT治疗第1年平均治疗1.4次,第2年平均治疗2.1次。本组患者平均治疗1.1次,可能是本组患者以典型性CNV为主所致,亦与患者的经济承受能力的限制有关。

[1] Treatment of age-related macular degeneration with photo2 dynamic therapy study group and verteporfin in photodynamic therapy study group.Effect of lesion size,visual acuity,and lesion composition on visual acuity change with and without photodynamic therapy for choroidal neovascularization sec2 ondary to age-related macular degeneration:TAP and VIP report No.1[J].Am J Ophthal,2003,136:407.

[2] Treatment of age-related macular degeneration with photo2 dynamic therapy(TAP)study group.Verteporfin therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration,two year results of a randommized clinical trial including lesions with occult with on classical choroidal neo2 vascularization:Verteporfin in photodynamic therapy report [J].Am J Ophthal,2001,131:541.

[3] Treatment of age-related macular degeneration with photo2 dynamic therapy(TAP)study group and verteporfin in pho2 todynamic therapy(VIP)study group.Verteporfin therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related mac2 ular degeneration:meta-analysis of 2-year safety results in three randomized clinical trials,treatment of age-related macular degeneration with photodynamic therapy and verteporfin in photodynamic therapy study report No.4[J]. Retina,2004,24:1.

[4] Guidelines for using verteporfin(visudyne)in photodynamic therapy for choroidal neovascularization due to age-related macular degeneration and other causes:update[J].Retina, 2005,25:119.

[5] 陈有信.脉络膜新生血管治疗研究展望[J].中华眼底病杂志,2007,23:4.

[6] 陈有信,葛 坚,严 密,等.中国维替泊芬光动力疗法治疗年龄相关性黄斑变性中心凹下脉络膜新生血管的多中心临床研究[J].中华眼科杂志,2007,43:198.

[7] 苏兆安,姚 克,沈 洁,等.特发性脉络膜新生血管光动力疗法的疗效观察[J].中华眼科杂志,2007,43:509.

[8] 张美霞,严 密,张军军,等.光动力疗法对病理性近视合并脉络膜新生血管患者的疗效观察[J].中华眼科杂志, 2007,43:638.

[9] 张 力,赵明威,黎晓新,等.影响光动力疗法视力因素的多因素分析.脉络膜新生血管的临床观察[J].中华眼底病杂志,2004,20:293.

[10] Michels S,Hansmann F,Geitzenauer W,et al.Influence of treatment parameters on selectivity of vertepofin therapy[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci,2006,47:371.