Quadrant减压sextant内固定治疗退变性腰椎失稳症与开放TILF临床对比分析

刘家瑞,朱肖奇,程小芸,叶彩霞,麦爱贞

(南方医科大学附属深圳宝安医院,广东深圳,518000)

退变性腰椎失稳症是骨科常见病,是引起腰腿疼痛的最常见的原因。一直以来学术界尚无普遍接受的定义,目前最常用的定义为:脊柱运动节段的刚度下降,使作用在运动节段上的外力产生的位移大于正常,从而产生腰痛、进行性畸形压迫神经[1]虽大多数患者经非手术疗法可取得良好效果,但仍有10%～15%的患者需手术治疗。传统开放性 TILF手术治疗长短期疗效确切,但手术创伤较大,患者不易接受。扩张管道系统为近年来新兴的一种微创手术器械应用该系统具有切口小,创伤小,恢复快等优点。作者2011年10月～2012年4月对60例退变性腰椎失稳症患者分别采用Quadrant系统下手术与传统经椎间孔入路椎体间融合(TLIF)手术治疗,通过前瞻性研究验证应用该系统的微创效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组60例,其中男30例,女30例。病程3个月～6年,平均(37.5±2.5)个月。影像学结果与临床症状、体征相符。排除其他腰腿痛为表现的腰椎疾患后,予以确诊为退变性腰椎失稳症。随机分为2组,其中Quadrant后路微创撑开系统下手术患者30例(微创组),行传统 TILF后路开放手术患者30例(开放组)。

1.2 手术方法

应用Quadrant组手术方法:采常规全身麻醉,俯卧位。在C形臂X线机透视下,克氏针放置定位手术切口,通常位于棘突旁开3.5～4.5 cm,长2.5～3.0 cm。逐层切开,将定位针固定在需减压间隙的上椎板下缘上位椎的椎板上沿定位针置入椎板剥离子,清除附着在滑脱椎椎板、上下关节突上软组织,置入第一根扩张管后移走导针,逐级置入扩张导管,顺扩张导管插入合适深度的Quarant系统于正确的骨性解剖结构上,与自由臂连接锁定固定。移走扩张管,即是手术操作通道,选择同型号的工作通道撑开器以撑开Quadrant工作通道,将底部直径扩张到7.9 cm,连接Quadrant专用的冷光源,根据需要与透视调整工作通道方向,使术野清晰暴露按解剖标志攻入椎弓根钉,透视下确保螺钉位置满意同样方法攻入对侧椎弓根螺钉。直视下使用Quadra系统专用器械及腰椎手术器械切除双侧黄韧带、下关节突、部分上关节突和部分上下椎板,显露椎管,完成神经根减压、椎间隙和椎板处理,将髂骨块或cage植入,置短节段内固定棒,固定钉棒同时撑开椎间隙,臂透视确定髂骨块或融合器位置满意后,旋紧相应的螺帽,加压固定。将减压骨组织修整后置于滑脱下椎的上关节突断面及横突间。对侧操作步骤同上。生理盐水250 mL加庆大霉素16万单位冲洗创口,仔细探查创口,确保无活动性出血,彻底止血;拔出工作通道后切口内分别置人一根硅胶引流管,缝合腰骶筋膜,关闭切口。

应用传统 TILF后路开放手术方法:以病变椎体间隙为中心,做后正中切口,长8～10 cm,显露滑脱椎及下位腰椎的椎板、关节突;在C臂透视下进行定位,钻孔,置椎弓根钉,其中病椎拧入拉力螺钉,下位椎体拧入10～15°螺钉。予滑脱椎与下位椎板及滑移平面双侧小关节上、下关节突部分切除,完成对滑移平面的椎管及神经根管的彻底减压,清除上、下终板软骨面,将合适大小的髂骨块和cage植入椎体间。置短节段内固定棒固定钉棒同时撑开椎间隙,c臂透视确定髂骨块和融合器位置满意后,旋紧相应的螺帽固定,使滑脱的椎体复位。将减压骨组织修整后置于滑脱下椎的上关节突断面及椎旁植骨。

1.3 术后处理

术后密切观察引流是否通畅,术后6 h后即鼓励患者行双侧直腿抬高功能练习。术后48 h拔出负压引流管,常规换药。术后1周内酌情使用脱水剂、激素和神经营养药,以减轻术后神经水肿和加速神经功能的恢复。术后3～7 d内常规使用抗生素预防感染。开放组卧床4周(术后1～2周后于床上行腰背肌锻炼),微创组卧床1周后带腰围下床活动,3个月内应限制其过度活动和剧烈运动。术后定期摄X片复查,了解椎间融合情况及内固定有无松脱、断裂等情况。

1.4 临床评价

术前、术后1个月及末次随访时采用ODI评分法。末次随访临床疗效评定按改良Macnab标准,分为优良、可、差。优:直腿抬高I>70°,下肢感觉运动正常,肌力正常腰腿痛消失;良:直腿抬高较术前增加30°,但≤70,肌力4级偶有轻微腰腿痛但不影响工作和生活;可:直腿抬高较术前增加15°,但≤70°,肌力3级,腰腿痛较术前减轻,偶尔使用止痛药;差:手术前后无变化甚至加重,须使用止痛药。术后疼痛程度(应用VAS视觉模拟评分测定),手术切口长度、出血量、术前与术后肌酸激酶变化值、术后下地活动时间、住院时间等。

2 结 果

2.1 住院期间观察记录结果

60例均获得随访,随访时间1～6个月(平均4.5个月)。患者术后恢复顺利,无神经损伤、定位错误、脑脊液漏、切口感染等并发症发生,患者均痊愈出院。与传统手术组相比,Quadrant组手术切口小(P<0.05)、术后下地时间早及术后住院时间短(P<0.05),术中出血量小(P<0.01); 2组术后1～3 d VAS评分差异有统计学意义(P <0.05)。见表1-2。

表1 2组手术时间情况比较(n=30,±s)

表1 2组手术时间情况比较(n=30,±s)

3P<0.05,33P<0.01

项目 TILF组 Quadrant组手术时间(min) 182.5±30.6 205.±20.8切口长度(cm) 5.5±0.5 2.5±0.53术中出血量(mL) 831.6±100.7 303.5±58.233术后引流量(mL) 135.8±25.9 52.6±15.833术后输血量(U) 3.1±1.6 1.5±0.833术后下地时间(d) 7.5±2.3 3.0±0.53术后住院时间(d) 8.8±4.5 6.5±4.23

表2 2组切口疼痛程度VAS评分表(n=30,±s)

表2 2组切口疼痛程度VAS评分表(n=30,±s)

3P<0.05

时间 TILF组 Quadrant组术后1 d 3.53±1.51 4.12±1.633术后2 d 2.64±1.63 3.46±1.373术后3 d 1.48±1.11 2.05±1.353

2.2 随访结果

术前、术后1个月及末次随时ODI评分两组间差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时传统手术组优良率为86.7%,Quadrant组为90%, 2组优良率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3 讨 论

表3 2组随访结果比较

Quadrant系统的手术体会:①术前定位及Quadrant工作导管的安置。术前正确定位是手术成败的关键,应该确保定位穿刺导针位于病变节段椎间隙的上椎板下缘,在用椎板剥离子剥离滑脱椎椎板、上下关节突上软组织过程中,特别要注意紧贴骨质结构进行反复剥离,不能过深,也不能超过关节突外侧缘,以免损伤椎管外的神经根和进出椎间孔的血管束,造成难以控制的大出血;逐级扩张管从小到大逐渐撑开肌肉间隙过程中应避免定位针滑移,防止刺入黄韧带进入椎管。根据扩张导管外壁的深度标尺,选择合适深度可扩张的Quadrant工作导管,并置人手术区。根据透视情况及时调整工作通道位置,将工作通道与自由臂连接固定。选择同型号的工作通道撑开器以撑开Quadrant工作通道,在撑开工作通道 的时候要注意紧贴椎板,以避免在撑开过程中工作通道上移使较多肌肉组织嵌入工作通道中,从而影响手术视野及操作。如检查发现工作通道撑开后通道内有较多肌肉组织嵌入,应取出工作通道,重新置入逐级扩张导管和工作通道。根据手术需要,依据相同的放置步骤,对侧亦可安置Quad2 rant系统,以获得双边微创手术操作。②切口大小问题。脊柱微创手术不是单纯追求切口的大小,尽量减少对脊柱正常结构的破坏才是手术的真正的目的,对椎旁组织和脊柱骨性结构处理时,在满足彻底减压的前提下,尽可能少涉及周围正常组织,减少对正常组织的破坏。虽然Quadrant扩张器上部水平撑开可达55 mm,底部撑开范围可扩大达79 mm,在减压复位融合时可有足够的暴露空间,但在攻入椎弓根钉时有可能存在困难,因此在做皮肤切口时,应潜行切开筋膜,并使切口长度略大于工作通道撑开器直径,以便术中调整工作通道角度;同时应该灵活运用扩张器,不应刻意追求在工作通道内手术,必要时拆除Quad2 rant扩张器,使用小的椎板拉钩以辅助暴露手术区域。③Quadrant辅助下后路椎间融合内固定术对脊柱稳定性的影响:脊柱微创手术可以减少传统腰椎滑脱后路手术对肌肉的剥离和牵托所致的医源性损伤,创伤较小[1]。传统开放手术从棘突及椎板上剥离骶棘肌,创伤较大,肌肉损伤较重,给患者带来较大的痛苦,且术后康复相对较慢。有研究发现在行腰椎开放手术时因需暴露较大手术野,拉钩对椎旁肌肉长时间牵拉可导致肌内灌注压明显降低甚至为0,最终导致椎旁肌缺血性损害,其与术后患者下腰痛有一定相关性[2]。对于脊柱后柱结构的破坏使融合区域邻近椎体遭受异常的负荷,增加了邻近节段退变的发生[3]。实践证明,腰椎后部结构切除越多,医源性腰椎不稳、腰椎管狭窄的发生率越高。随着微创观念的深入及微创技术的提高,治疗腰椎问盘突出症的微创手术技术得到了长足发展,但经皮穿刺腰椎间盘摘除术(PLD)、经皮激光椎间盘减压术(PLDD)均为间接椎间盘减压,不能直接切除压迫神经的突出间盘组织而内镜下腰椎间盘摘除术(MED)与传统手术相比具有切口小、术中出血少、切口疼痛轻,同时具有与开放手术相同的术后近期疗效,但因其学习曲线较长,且无法直视,视野有限,少量椎管内出血就会导致视野阻挡,增加手术难度和椎管内容损伤的风险。Quadrant微创系统扩张管在由小到大撑开肌肉间隙或肌束间隙的过程中,肌纤维被逐渐推开,其排列顺序不会发生明显改变,术后肌纤维之间基本上不会形成瘢痕组织,这样可保留椎旁软组织的生理功能,降低术后腰背部疼痛的发生率[4]。国外学者[5-7]研究认为,腰椎后路手术中腰背肌使用牵开器的牵拉强度、牵拉时间和手术的暴露范围均会对腰动脉背侧支供血产生影响,使椎旁肌缺血时间过长代谢紊乱,从而造成坏死萎缩,导致术后腰背不适。本研究中微创组病例应用Quadrant可扩张系统从肌间隙入路,利用软组织膨胀技术,通过逐级扩张管撑开肌间隙,可迅速建立手术通道,获取视野,不仅可缩短手术时间;同时通过可撑开系统,对肌肉的牵拉力均匀分布在扩张器周围,可降低传统手术牵拉方法使局部肌肉受到异常载荷,导致肌内压增加而引起肌肉变性,坏死的发生率。Macnab[8]的临床随访研究发现,腰椎后路手术后大约81%患者出现的rF腰痛是由于腰背伸肌发生神经活性改变所致。多裂肌由唯一的脊神经后支内侧分支支配,缺乏节问神经支配,开放手术剥离骶棘肌过程中,容易破坏此神经,导致肌肉的失神经改变[9]。而作者在手术中运用Quadrant可扩张通道,不剥离骶棘肌,可有效地保护该神经不被损伤,从而减轻了术后腰背部的疼痛。通过本微创组和开放组的随访观察,按照ODI对所有的患者进行腰痛评定,发现微创组患者术后腰痛改善率明显提高。

在本研究中比较两组的切口长度、术后住院时间、术后下地时间等方面有显著性差异。比较两组术中出血无统计学意义。在切口长度方面,在使用Quadrant可扩张微创通道管系统通道时通常不需两个叶片的撑开,故其手术切口长约2. 5 cm,比传统手术组短约1.0 cm,2组差异有统计学意义(P<0.05)。术后住院时间和术后下地时间通常取决于治疗安排,但Quadrant组组织创伤小,切口小,组织炎性反应轻,术后恢复快,切口疼痛明显低于传统手术组(P<0.05),症状改善明显,故下地时间与住院时间均低于传统手术组。应用Quadrant系统能够明显减小手术切口、减轻患者疼痛及组织创伤、近期结果显著,表明可扩张微创系统下治疗退变性腰椎失稳症是一种安全有效、微创且较易掌握的手术方法,值得广泛推广。

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