改良Ivor-lewis与经左胸一切口手术治疗胸中段食管鳞癌的临床分析

郑 建,龙志强,张灿斌,陈林松,陈 建,江吕泉,吴 昊

(1.武警江苏总队医院胸外科,江苏扬州,225003;2.中国医科大学北京顺义医院,北京,101300; 3.河南科技大学第一附属医院,河南洛阳,471003)

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一,肿瘤发生的部位以食管中段最为多见。目前,外科手术是治疗食管中段癌的首选方法,临床上有多种手术方式可供选择,但尚无公认的理想手术方式[1-3]。为了评价改良 Ivor-lewis和经左胸一切口手术治疗食管中段鳞癌的疗效,本研究组对273例胸中段食管鳞癌手术进行了回顾性分析,旨在为合理选择食管中段鳞癌手术方式提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院胸外2004年3月～2006年8月行食管中段鳞癌手术273例,其中189例采用改良Ivor -lewis术式,84例为经左胸一切口术式。男190例,女83例,年龄44～79岁,平均年龄为59岁。一般资料见表1。

术前均行上消化道X线钡餐造影、胸部CT检查以及胃镜检查,术后肿瘤的TNM分期按照UICC1997年标准。胸、腹淋巴结清扫范围参照AJCC食管癌淋巴结分布图[4]。

表1 273例手术治疗胸中段食管鳞癌患者一般资料

1.2 手术方法

改良Ivor-lewis组:取右胸前外侧第5肋间进胸(切口长10～15 cm),断奇静脉,游离食管,清扫胸野淋巴结,取上腹正中切口,游离胃,清扫腹野淋巴结,扩大食管裂孔,制作管状胃并经食管床提至胸腔,行右侧胸内高位吻合。

经左胸组:取左胸后外侧切口经第5或6肋间进胸,游离食管至弓上,清扫胸野淋巴结,再经膈游离胃,清扫腹野淋巴结,制作管状胃并提至胸腔,行主动脉弓上胃食管吻合。

1.3 术后肿瘤复发和转移的诊断

患者术后定期门诊复查,其内容包括全面体格检查、食管钡餐检查、纤维食管镜检查、胸部及上腹部CT扫描,部分患者行肝脏、脑CT扫描以及PET检查。当吻合口或者保留食管出现肿瘤复发,颈部、锁骨上、纵隔和腹腔淋巴结出现肿大时,诊断为局部或者区域性肿瘤转移;当肝、肺、脑和骨出现转移性肿瘤病灶及恶性胸腔积液时,诊断为肿瘤远处转移。

1.4 术后治疗

本组病例手术后,均行术后辅助放疗,改良Ivor-Lewis组行放化疗3例,经左胸组有2例放化疗。

1.5 随访

总随访率为98.2%,其中改良 Ivor-lewis组和经左胸组分别有3、2例失访,失访率分别为1.5%、2.3%。

2 结 果

2.1 两种手术方式生存率和肿瘤复发率的比较

改良Ivor-lewis组与经左胸组的3年生存率分别为59.5%、60.3%(P=0.312),5年生存率分别为37%、38.1%(P=0.868),3年肿瘤局部复发率分别为33.9%(64/189)、46.4%(39/ 84),两组比较其差异有显著统计学意义(P=0. 048)。

2.2 淋巴结清扫情况

改良Ivor-lewis组平均清扫淋巴结为(16.5 ±2.5)枚,经左胸组为(11.1±2.5)枚(P<0. 001)。胸野淋巴结清扫情况为:①改良 Ivorlewis组和经左胸组平均清扫胸上段食管旁及临近区域淋巴结数目分别为(3.0+0.9)枚、(1.8+ 0.8)枚(P=0.000);②改良 Ivor-lewis组和经左胸组平均清扫胸中段及临近区域淋巴结数目分别为(4.1+1.1)枚、(2.8+1.0)枚(P=0.001);③改良Ivor-lewis组和经左胸组平均清扫胸下段及临近区域淋巴结数目分别为(4.6+0.9)枚、(3.5+0.8)枚(P=0.000)。腹野淋巴结的清扫情况为:改良Ivor-lewis组和经左胸组平均清扫腹野淋巴结数目分别为(4.7+0.9)枚、(2.9+1. 3)枚(P=0.000)。

2.3 切缘阳性率的比较

改良Ivor-lewis组和经左胸组上切缘阳性率分别为1.1%(2/189)、7.1%(6/84)(P=0. 018),改良 Ivor-lewis组1例、经左胸组2例有上切缘灶性不典型增生归为阳性计数。

2.4 术后并发症的比较

两组患者均无围术期死亡,术后共有110例患者出现并发症,改良 Ivor-lewis组为 73例(38.6%),经左胸组为37例(44%),见表2。

表2 两种手术方式术后并发症的比较

2.5 手术时间

改良Ivor-lewis组和经左胸组平均手术时间分别为(3.15±0.5)h、(3.07±0.49)h(P=0. 216)。

3 讨 论

食管癌是一种侵袭性较强的恶性肿瘤,纵膈、腹腔及颈部淋巴结的转移率高[5],是预后最差的恶性肿瘤之一[6]。男性发病率较高,发病部位以食管中段最多见[7]。目前,外科手术仍是胸中段食管癌的首选治疗方法,可供临床选择的手术方式包括:改良 Ivor-lewis食管癌手术,经颈、胸、腹三切口手术,经左胸一切口手术,经左胸+食管胃颈部吻合二切口手术,不开胸食管内翻拔脱+颈部吻合手术等等,然而手术方式的选择还存在着很大争议,至今尚无公认的标准手术方式[8]。无论何种手术方式,其目的均应以实现最低的围术期并发症、降低肿瘤局部复发率、提高患者远期生存率为目标。本研究通过回顾性分析,对2004～2006年内采用以改良 Ivor-lewis食管癌手术和经左胸一切口食管癌切除+主动脉弓上食管胃吻合手术治疗的胸中段食管鳞癌进行比较,旨在为选择合理的胸中段食管鳞癌手术方式提供一定的临床参考。

此两种手术方式术后3年生存率分别为59. 5%、60.3%(P=0.312),5年生存率分别为37%和38.1%(P=0.868),其差异均无显著统计学差异。两种手术方式术后3年肿瘤局部复发率比较显示:改良 Ivor-lewis术式和经左胸术式的3年肿瘤局部复发率分别为33.9%和46.4%,有显著统计学差异(P=0.048)。相关研究显示pTNM分期为食管胸中段鳞癌独立的预后相关风险因素,患者死亡危险度随pTNM分期的提高而增加,而手术方式不是独立的预后相关危险因素[9],术后辅助放射治疗可以降低食管癌的局部复发率,提高患者生存率[10-11]。

淋巴结清扫是否彻底以及切缘是否阳性均是影响食管癌外科治疗预后的关键因素,有研究表明气管旁淋巴结和喉返神经旁淋巴结是胸段食管癌转移的重要区域[12]。由于两侧胸腔内解剖结构的差异,所以手术方式的选择对淋巴结的清扫和上切缘的高度有一定的影响,改良 Ivor-lewis术式是以右胸前外侧小切口+上腹正中切口为入路,对于胸野和腹野的显露要明显优于经左胸一切口术式,在清扫上纵隔淋巴结上有优势,本研究中的淋巴结清扫数据也发现改良 Ivor-lewis组优于经左胸组。此外,食管-胃主动脉弓上吻合手术,在一定程度上也限制了食管切除的长度,增加了上切缘阳性率的发生的可能性。

两组在术后并发症总发生率上无明显统计学差异(P=0.399),但经左胸一切口术式吻合口瘘发生率显著高于改良Ivor-lewis术式,分析可能为左胸入路弓上食管胃吻合后,管状胃跨弓,对吻合口产生的张力较大,而改良 Ivor-lewis术式管状胃包埋在食管床内,相对路径短;此外,相关文献报道改良 Ivor-lewis术式患者术后胃潴留的发生率较高[9],本组病例也有所体现,可能与术后胃蠕动功能恢复差、管状胃凸向右侧胸腔和幽门相对狭窄有关,有待进一步临床观察。

传统的Ivor-lewis术式是采右胸标准后外侧切口+上腹部正中切口,术中需要变换体位,大大增加了手术时间和手术创伤,而改良 Ivorlewis术式采用的是右胸前外侧小切口+上腹部正中切口,胸部和腹部可以同时进行,一个体位完成手术,相对简化了手术过程,缩短了手术时间,减少手术创伤,本组改良 Ivor-lewis术式在手术用时上与经左胸一切口术式已无明显差异。

综上所述,改良 Ivor-lewis食管癌术式和经左胸一切口术式均可作为胸中段食管鳞癌手术的候选术式,但在3年肿瘤局部复发率、平均清扫淋巴结的数目、切缘阳性率及术后严重并发症发生率方面,改良Ivor-lewis手术有一定优势。

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