颅内动脉瘤破裂的临床危险因素分析

李云超，邱 虹，陈 广，于向东，邵德明，阚志生

颅内动脉瘤是一种具有高致死率、高致残率特点的脑血管病，病因和发病机制至今尚未完全明确。目前认为，环境因素和遗传因素共同导致了动脉瘤的发生、发展和破裂。本研究旨在探讨颅内动脉瘤破裂的临床危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年3月—2009年10月在华北煤炭医学院附属开滦医院和唐山市工人医院神经外科住院治疗的颅内动脉瘤患者98例和非脑血管病患者97例 (对照组)。

颅内动脉瘤组中，男47例，女51例;均通过全脑血管造影 (双侧椎动脉、双侧颈内动脉、双侧颈外动脉)确诊为颅内囊性动脉瘤;均无颅内动脉瘤及蛛网膜下腔出血 (SAH)家族史;排除常染色体显性遗传性多囊肾病 (ADPKD)、Ehlers－Danlos综合征Ⅳ型和马凡氏综合征;为散发性病例，彼此无亲缘关系;均为唐山地区汉族人。根据是否发生颅内动脉瘤破裂，将患者进一步分为破裂组 (62例)和未破裂组(36例)，破裂引起的SAH经颅脑CT或腰椎穿刺证实，破裂组均为初发SAH。排除因自发性SAH入院，但经数字剪影血管造影 (DSA)检查未发现颅内动脉瘤的患者或确诊为脑血管畸形、动静脉瘘、烟雾病者。

对照组患者中，男53例，女44例;均经磁共振血管造影(MRA)、螺旋CT血管成像 (CTA)或DSA检查排除颅内动脉瘤;无脑卒中病史;无动脉瘤及SAH家族史;无遗传性结缔组织病史;彼此无亲缘关系。

1.2 方法 分析比较颅内动脉瘤组与对照组患者的临床资料，包括一般情况 (性别、年龄)，既往史 (高血压病史、糖尿病病史、冠心病史)、个人史 (吸烟史、饮酒史)，以判断两组患者的基线是否齐平。然后比较破裂组与未破裂组患者DSA、CTA、MRA检查结果，分析动脉瘤特征，包括位置、大小(以瘤径表示)、是否多发，以筛选颅内动脉瘤破裂的临床危险因素。

1.3 统计学方法 资料录入采用Excel软件建立数据库，并进行双遍录入及核查。采用SPSS 16.0统计软件包进行统计检验。计数资料比较采用χ2检验 (双侧检验，α=0.05)。颅内动脉瘤破裂的临床危险因素采用单因素χ2检验及多因素Logistic回归进行分析。

2 结果

2.1 颅内动脉瘤组与对照组的临床资料比较 颅内动脉瘤组患者的一般情况 (性别、年龄)、既往史 (高血压病病史、糖尿病史、冠心病史)、个人史 (吸烟史、饮酒史)与对照组比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)，提示颅内动脉瘤的发病与一般情况、既往史、个人史无关。

2.2 颅内动脉瘤破裂的临床危险因素分析

2.2.1 单因素分析 98例患者共发现颅内动脉瘤109个，其中破裂组62个，未破裂组47个;多发动脉瘤9例，其中7例为2个，2例为3个;后循环动脉瘤中，基底动脉瘤4例 (2例破裂)，大脑后动脉瘤3例 (1例破裂)，椎动脉瘤1例 (未破裂)。

破裂组患者多发动脉瘤发生率与未破裂组比较，差异无统计学意义 (P＞0.05);破裂组患者动脉瘤位置分布与未破裂组比较，差异有统计学意义 (P＜0.05);破裂组患者动脉瘤瘤径≥7 mm者所占比例显著高于未破裂组，差异有统计学意义 (P＜0.01，见表2)。

表1 颅内动脉瘤组与对照组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical information between intracranial aneurysms patients and controls

表2 颅内动脉瘤破裂临床危险因素分析〔n(%)〕Table 2 Single factor analysis for the rupture of intracranial aneurysms

2.2.2 多因素Logistic回归分析 单因素分析发现前交通动脉瘤、颈内动脉－后交通动脉瘤和动脉瘤大小 (瘤径≥7 mm)与动脉瘤破裂相关，把这几项有统计学意义的指标引入二分类Logistic回归模型，采用基于偏最大似然估计的后退法，进行多因素分析。结果显示，前交通动脉瘤和动脉瘤大小 (瘤径≥7 mm)与动脉瘤破裂相关，而颈内动脉－后交通动脉瘤不是颅内动脉瘤破裂的独立危险因素 (见表3)。

表3 颅内动脉瘤破裂多因素Logistic回归分析Table 3 Multi－factor Logistic regression analysis of risk factors for the rupture of intracranial aneurysms

3 讨论

3.1 动脉瘤位置 最近有文献报道，动脉瘤破裂的风险约为1%［1］。部位是影响颅内动脉瘤破裂的主要因素之一，很多研究都得出了类似的结果。Sadatomo等［2］分析了44例动脉瘤的位置，发现位于血管分叉处的19例动脉瘤中有14例破裂，而非血管分叉处的25例动脉瘤则仅有10例破裂，故认为这与血管分叉处的血管壁受到的剪切应力更大不无关系。然而对于容易破裂的部位的研究结果却不尽相同。Weir等［3］认为，前交通动脉瘤在瘤径较小时 (7 mm或稍大)破裂是很常见的;Ohashi等［4］亦支持大脑前动脉及前交通动脉的小动脉瘤易于破裂的观点;最近，Prestigiacomo等［5］研究认为颈内动脉瘤最不易破裂，而前交通动脉瘤破裂危险性最高;相反，国际未破裂动脉瘤研究小组 (ISUIA)报道后循环动脉瘤相对于其他部位的动脉瘤易于破裂，位于基底动脉末端的未破裂动脉瘤破裂的相对危险度为13.8，椎－基底动脉瘤或大脑后动脉瘤的相对危险度为13.6，而颈内－后交通动脉瘤相对危险度则为8.0［6］;Nahed 等［7］研究发现，后循环是造成瘤径 ＜ 7 mm 动脉瘤破裂的危险因素;Wermer等［8］指出不同位置的动脉瘤破裂相对危险度及95%CI分别为颈内动脉0.8(0.3，2.8)、大脑前动脉0.7(0.4，1.5)、大脑中动脉0.4(0.2，1.0)、后交通动脉1.8(0.7，4.5)、后循环0.8(0.3，2.8)。

综合以上观点，我们认为后循环、前交通动脉以及后交通动脉的动脉瘤破裂率较高。本研究结果显示，颅内动脉瘤破裂患者与未破裂患者动脉瘤位置间有显著差异，且回归分析显示前交通动脉瘤是破裂的独立危险因素，而后循环动脉瘤未能入选，考虑是由于此种动脉瘤发病率相对较低，导致本组资料中例数相对较少，结果可能会有偏倚。至于后交通动脉瘤在单因素和多因素分析中的差异性结果，作者认为既不排除受到混杂因素的影响，亦有可能存在抽样误差，有必要加大样本量进一步研究。

3.2 动脉瘤的大小 动脉瘤的大小 (瘤体最大径)与位置一样，是影响未破裂动脉瘤破裂的主要因素。一般认为动脉瘤趋向穿破的频率与其体积呈正比，动脉瘤越小其破裂的风险就越低。国外多项研究认为颅内动脉瘤瘤径＞5 mm是破裂的独立危险因素［8］。Matsumoto等［9］发现中型动脉瘤 (瘤径在5～15 mm)的年平均破裂率是小型动脉瘤 (瘤径＜5 mm)患者的12倍;但是Ohashi等［4］研究发现，瘤径 ＜7 mm甚至＜5 mm的颅内动脉瘤也占破裂动脉瘤的一定比例。那么有无一个动脉瘤破裂的“临界值”呢?ISUIA研究显示，瘤径≤10 mm与＞10 mm动脉瘤的年破裂出血率分别为0.05%和1.00%，10 mm被认为是动脉瘤发生破裂出血的临界大小［6］;但近期国外多家研究显示7～10 mm的未破裂动脉瘤年破裂出血率也达到1%，所以目前对于颅内未破裂动脉瘤的治疗指南有所更改，认为瘤径＞7 mm的动脉瘤就应该考虑预防性治疗 (本研究也采取此标准);而更小的动脉瘤则可以采用保守治疗，因为普遍认为这些小动脉瘤在自然情况下破裂出血的概率较低，而目前所采取的包括外科手术以及血管内治疗在内的预防性治疗，同样会有一定的死亡率和致残率，故颅内未破裂小动脉瘤的治疗与否越来越成为人们关注的焦点。

尽管本研究结果显示颅内动脉瘤破裂患者中瘤径≥7 mm者所占比例显著高于未破裂患者，但需谨慎看待，这是因为:虽然动脉瘤破裂的危险性与瘤径有相关性，但目前尚无一个绝对安全或临界值，不能认为瘤径＜7 mm就不会发生动脉瘤性SAH，小动脉瘤也并非所谓的良性动脉瘤，再小的的动脉瘤也有发生破裂的可能［10］;另外，10 mm甚至是7 mm破裂临界值的标准制定是来自于北美洲及欧洲一些国家大宗病例研究的结论，此标准是否适合于亚洲国家、不同种族之间破裂的临界值是否存在着差异，尚待今后国内更大样本量的研究进一步评价;加之在脑血管造影时，动脉瘤的测量可能受动脉瘤的多形性、瘤内血栓的占位效应、瘤周血肿的压迫、动脉瘤破裂后瘤体的收缩等主客观条件的影响，进而造成测量结果的误差，势必会对破裂临界值标准的制定有所干扰。

3.3 多发动脉瘤 相关文献报道，多发动脉瘤占颅内动脉瘤的15%左右，预后较单发动脉瘤差。有研究报道多发动脉瘤年破裂发生率为6.8%，远高于单发动脉瘤患者，提示了多发动脉瘤与破裂的相关性［11］。Rinkel等［12］发现多发动脉瘤破裂的相对危险度为 1.7 〔95%CI(0.8，3.7)〕。Ellamushi等［13］随访了392例动脉瘤性SAH患者，其中多发动脉瘤患者的比例高达28.3%，说明多发动脉瘤促进了动脉瘤的发展及破裂。一般来说，多发动脉瘤中最大者更易于首先破裂。除此之外，Chen等［14］报道，位于大脑前动脉A1段或末梢的多发动脉瘤具有较高的破裂风险 (35.0% ～44.7%)。Kaminogo等［15］认为，对于颅内多发动脉瘤的患者而言，前交通动脉瘤相对于其他部位的动脉瘤更易于破裂。然而本研究未发现多发动脉瘤与颅内动脉瘤破裂有关，结果与以往文献报道相左，认为可能与本组资料中多发动脉瘤患者较少有关。

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