强化认知训练对脑卒中后认知障碍患者日常生活活动能力的影响

张继华，王强，谢家兴，魏娜，张红云

很多脑血管病患者存在不同程度的认知功能损害，血管性认知障碍[1]影响患者的康复训练效果，住院时间延长[2]。本研究探讨认知功能强化训练对脑卒中患者康复效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月～2011年10月在中国康复研究中心北京博爱医院住院的脑卒中患者80例，入选标准：①首发脑卒中，病程1～6个月；②年龄>20岁，小学文化程度以上，可配合研究；③简易精神状态检查(MMSE)[3]评分13～18分。排除标准：①既往有神经系统疾病和精神病病史；②伴其他系统性疾病影响训练。分为对照组和干预组，每组40例。两组年龄、性别比较均无显著性差异(P>0.05)。见表1。

1.2 干预方法 干预组在一般护理的基础上给予3个月的强化认知训练护理，对照组仅进行传统的康复护理。

1.2.1 一般护理 病房灯光明亮，病室内物品简单、摆放整齐，对日常用物定点、定位。特殊物品或场所，如服饰、床头、浴室、厕所等，用图片或文字做出明显、直观、简单、具有吸引力的标志，帮助患者认知。在病室挂上时钟和日历，以帮助建立时间概念。

与患者交谈先称呼患者的姓名，并介绍自己，以引起注意；放慢语速，面带微笑，可配合身体语言，增加患者安全感，增进亲和力，赢得患者信任。

表1 两组一般资料比较

1.2.2 常规日常生活活动能力(ADL)指导

1.2.2.1 更衣 根据患者具体情况，教会患者一套固定的穿衣方法。患者每天反复练习，直至掌握要领。如患者不能分辨衣服的上下或前后，教患者在每次穿衣之前一定将衣服放在固定的位置，如床上，有扣子的一面朝向床面，领口向上；将裤子放在大腿上，拉链朝上；也可将衣服的上下前后贴上明显标记以示区分。正确的着衣顺序是先患侧再健侧，脱衣则相反。可将更衣顺序用录音机录下来，练习时听录音提示完成。衣服的选择要简单、宽松、颜色统一，裤带用松紧带取代。每次10 min，每天至少2次，每周7 d。

1.2.2.2 如厕 固定时间引导患者按时如厕，留意观察患者上卫生间前的迹象，如局促不安，拽衣服等[4]。选择坐式马桶，如厕途中及门上有明显的标记，经常强化记忆，认识标记。

1.2.2.3 清洁 指导患者正确的清洁方法，如：拧毛巾时将毛巾缠绕于水龙头，用健手完成；挤牙膏时用牙齿咬住牙刷，健手完成动作。每天至少2次，每周7d。

1.2.2.4 转移 帮助患者选择合适的轮椅，轮椅与床成30º～45º，置于患者的健侧；转移时要有他人给予保护以防跌倒。每天4次，每周7d。

1.2.2.5 上下楼梯 训练时要在患侧保护患者；上楼梯时先健侧后患侧，下楼梯时相反。每次20 min，每天2次，每周7d。

1.2.2.6 生活习惯养成 让患者养成良好的生活习惯，包括不吸烟喝酒、多听音乐、少看电视、多与家人交流、按时作息、多吃新鲜蔬菜水果、补充维生素、多运动，培养下棋、听音乐等良好爱好[5]。

1.2.3 强化认知功能训练

1.2.3.1 记忆力训练 训练者反复给患者讲解数字、文字、图片、实物，让患者反复记忆，让患者通过回忆写下所看到的物品名称；逐步增加物品数量，反复训练[2]。训练可随时随地进行。应避免患者出现反感情绪。每次30 min，每天2次，每周7 d。

1.2.3.2 注意力和协调力的训练 根据患者的智力缺损程度和兴趣爱好，采取多种形式的训练。如分捡豆子、折纸、搓纸球、填图画等，训练患者肢体的协调能力和配合能力。每次20 min，每天1次，每周7 d。

1.2.3.3 逻辑思维训练 包括复述性训练、听语指图训练、读写训练。如让患者从物品、食品、动物、植物等项目中任选一项，让患者说出与之同类的食物，并进行分类。训练者应经常与患者交流，鼓励患者表达自己的想法。每次20 min，每天1次，每周7 d。

1.2.3.4 计算力训练 根据患者的病情和文化程度，由简单到复杂反复进行。训练可结合实际生活，如买菜花了多少钱的计算，玩扑克牌、智力拼图等。每次20 min，每天1次，每周7 d。

1.2.3.5 感知障碍的训练 感知障碍主要包括半侧空间忽略[6]及失认症两种。半侧空间忽略主要表现为患者在完成各种空间行为作业时，对患侧刺激无反应。如进食时会忽略患侧的食物，行走时撞在忽略侧的物体上。护理人员可将患者的所有用品放其患侧，任何人与患者交流时站在其患侧，以引起患者对忽略侧的注意。

失认症主要表现在物体识别、声音识别、人物识别方面出现障碍。如患者对以前的亲人、朋友不认识，对于熟悉的物品不认识。失认症包括体象、视觉和听觉失认，护理人员可根据不同类型采取相应的护理方法。对于体象失认患者，护士可通过刺激患者的某一身体部位让患者说出该部位的名称；对于视觉失认患者，护士可让患者认图片及家人的照片等。每次20 min，每天1次，每周7d。

以上训练周一至周五在护士指导下进行，并教会患者及家属训练方法，周末由家属陪同训练。

1.2.3.6 训练原则 在给患者制定护理计划时，要根据患者的具体情况具体对待[7]：①训练中要根据认知障碍严重程度不同，采取相应的训练方法；②训练时要循序渐进，由简单到复杂；③要经常鼓励患者，激发患者的积极性，使患者乐于接受；④训练要集日常性、传递性、实物性、交流性、视听觉刺激于一体，“一对一”和集体训练相结合；⑤家属参与，使家属掌握训练方法，随时对患者进行训练。

1.3 评定方法 采用改良Barthel指数(MBI)[8]和MMSE于干预前及干预3个月后进行评定。

2 结果

干预前，两组MMSE和MBI评分无显著性差异(P>0.05)。干预后，干预组MMSE和MBI评分均优于对照组(P<0.05)，评分差值干预组显著优于对照组(P<0.001)。见表2。

表2 治疗前后两组MMSE评分比较

3 讨论

血管性认知功能障碍系由脑血管病危险因素、明显或不明显的脑血管病引起的从轻度认知功能障碍到痴呆的一大类综合征[9]。脑卒中伴血管性认知功能障碍发生率为48.36%～61%[10]。认知障碍患者往往不能与医生、护士及康复治疗师很好配合，延缓了康复进程，患者的住院时间延长。在常规康复护理的同时给予患者有针对性的强化认知训练，可明显提高患者的注意力、记忆力、情感、思维及智力，提高患者的依从性，患者可积极投入到康复训练中，加快康复进展，缩短住院时间，提高生活质量。

中枢神经系统的可塑性是脑卒中神经功能恢复的基础。强化认知训练可以诱发与运动、学习、记忆等相关的脑区产生明显的可塑性变化，启动突触产生，同时还可以在功能形成过程中选择突触连接[11]。Zanetti等发现，强化认知训练可以使认知功能障碍患者MMSE评分有一定提高[12]。王植英等报道，接受强化护理的患者，智力、社会适应能力、认知及行为记忆能力均有明显改善[13]。本研究结果与之相符。

目前对于血管性认知功能障碍虽无彻底治愈的医疗手段，但采用强化认知训练，同时配合药物等综合治疗，可以有效提高患者的日常生活活动能力，减少意外发生，延缓病情发展，使患者得以回归家庭和社会。我们同时强调个体化治疗，针对患者不同特点采取不同的治疗措施。鉴于本研究样本量少，观察时间短，尚需大样本更加深入的研究。

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[13]王植英,吕金英,单春蛾.老年血管性痴呆的3R强化护理[J].齐鲁护理杂志,2000,6(4):254.