B-POP矫形钢板内固定结合截骨治疗重度足母外翻

陈 锋 黄 青 楼伟东

(诸暨市中医医院,浙江 诸暨 311800)

足母外翻是前足最常见的疾病之一,而重度足母外翻往往严重影响患者的工作和日常生活。2009年10月～2011年12月,作者采用B-POP矫形钢板内固定结合截骨治疗重度足母外翻26例,取得了良好的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组26例均为重度足母外翻畸形患者,男 5例,女 21例,年龄 38～72岁。左侧 12例,右侧14例。足母跖关节内侧均有滑囊炎和疼痛性胼胝形成 ,1.2 跖间夹角(IMA) ＞16°(18～20°),足母外翻角(HAA)＞ 40°(40～43°),其中 18例 2.3跖骨头跖面同时有疼痛性胼胝形成,8例第2跖骨头跖面有疼痛性胼胝形成,1例合并2.3并趾畸形,3例合并小趾内翻畸形,15例有不同程度的第2趾交叉趾畸形。

1.2 手术方法 腰麻。仰卧位,常规使用充气式止血带。在第一跖骨干中近段背内侧作一纵形手术切口长约5.0cm,依层切开,保护皮神经,充分暴露第一跖骨中近段,沿切口方向切开骨膜向两侧少量剥离,在离跖楔关节面约1.5cm处从内侧开始垂直于跖骨干截断第一跖骨干,但应保留外侧皮质不断,用手法在第一跖骨远端水平向外以截骨线外侧皮质为支点将其推折,使第一跖骨干截骨处内侧呈合页状楔形张开,楔形开口宽度[1]为术前X线片上测量好的长度,测量方法见图1(线AB为第一跖骨中轴线,A点距第一跖骨近端关节面1.0～1.5cm,线AC平行于第2跖骨中轴线,∠CBA为 IMA。预定截骨线为线ED,ED线经A点且平行第一跖骨近端关节面,测量 ED长度,以同样长度分别在线AC和AB线上确定 G、F点,G、F点间距离即为在跖骨内侧楔形开口宽度)。嵌入模具暂固定(注意应始终保持第一跖骨头为足弓内侧负重点),在第一跖骨跖内侧放一枚4孔B-POP矫形钢板固定截断的骨干,并用4枚长度适宜配套螺钉固定(先固定1、4孔)。移去嵌入之模具,在楔状开口处用从第一跖骨头内侧骨赘截下的松质骨填塞植骨(图2)。冲洗手术切口,无菌敷料包扎。术后2周拆线,患者前足免负重,6～8周X线证实骨愈合即可开始负重行走。

图1 跖骨基底楔形截骨的截骨量术前设计

图2 第一跖骨近端截骨B-POP钢板内固定术前后X线片(A术前,B术后)

1.3 疗效标准 参照美国足踝矫形学会足母外翻评分标准拟定疗效判定标准[2]。优：疼痛完全消失,HAA＜15°,伤口甲级愈合,无行走痛,能穿平跟或高跟鞋。良：无疼痛,能行走1000米以上不痛,能穿高跟鞋无复发;凡有以下情况之一者为差：(1)术后复发;(2)行走痛;(3)HAA＞20°;(4)伤口处皮肤不愈合及足母囊炎再形成;(5)仍只能穿较宽的鞋;(6)有骨坏死征象;(7)骨不愈合。

1.4 结果 术后患者切口均甲级愈合,无足趾及皮瓣坏死病例。26例均得到随访,随访时间5～23个月。随访期间平均HAA矫正17.8°,平均 IMA矫正6.7°。术后 6个月疗效：优 23例,良 3例,差 0例。优良率100%。

2 讨 论

2.1 定义 足母外翻目前无统一的分类方法。Mann将足母外翻分为轻、中、重三度。重度足母外翻指足母趾外偏挤压第2趾形成骑跨趾,足母趾有中重度的旋前畸形,HAA＞40°,IMA通常＞16°,第2趾跖骨头下形成转移性跖骨痛。胫侧籽骨脱位于跖骨头腓侧缘外。

2.2 手术方式的选择 对于重度足母外翻如果进行第1跖骨远端骨性手术对IMA的矫正幅度小,达不到治疗效果。必须行第1跖骨干或基底截骨或关节融合术,目前临床上截骨的方法较多。作者根据临床对IMA 16°～20°的患者采用远端软组织手术+第1跖骨头内侧骨赘切除、基底部截骨内固定术;IMA＞20°则采用第1跖趾和或跖楔关节融合术。一种复杂、严重的足母外翻常需多种术式共同完成[3]。在完成软组织手术的同时,如果跖骨远端关节面固有角(DMAA)＞15°,用 Reverdin术纠正;趾骨外翻严重用Akin术纠正;2、3趾转移性跖痛明显者行跖骨颈截骨跖骨头抬高内固定术。

2.3 内固定材料的选择 以往第一跖骨截骨治疗足母外翻内固定材料常选用克氏针、螺钉或掌骨微型钢板。本组均采用由通用(国际)医疗器材公司特别为足足母外科在第一跖骨近端截骨治疗足母外翻而设计的B-POP矫形钢板,为钛金属材料,根据第一跖骨弓状解剖形态制造。与传统克氏针或普通钢板固定具有固定服帖、坚强可靠,无排异反应,不用二次手术拆除等优点,操作简单,手术时间短。可以早期功能锻炼,避免了术后长期制动而致足母趾僵硬,促进足部血运,有利于切口愈合和消除肿胀。本器械有楔形开口嵌入暂固定模具,骨折复位简单,大大减少了以往因反复复位所致的血管、神经损伤,避免了足趾及皮瓣坏死、皮肤麻木、截骨部骨坏死、骨不愈或延迟愈合的发生。配套螺钉为自攻锁定螺纹设计,与骨质把持强度高,非常适合中老年入骨质疏松患者,可以降低由于固定不坚强、松动而引起的骨不愈、延迟愈合的并发症。钢板置于第一跖骨跖内侧弓状缘非接触负重面且有较厚的足底肌等软组织覆盖,不会与患者鞋子发生摩擦而引起疼痛或皮肤破损。

2.4 注意事项 (1)术中应避免第一跖骨跖内翻、旋前、跖骨头抬高及第一跖骨短缩的发生,保持第一跖列正常解剖[4-5]、维持足弓解剖与生物力学结构;(2)一种复杂的足母外翻常需多种术式共同完成,单用一种术式往往会导致手术失败;(3)应保护足背内侧皮神经、跖骨头血供,做到骨膜及软组织剥离少,神经有软组织覆盖;(4)截骨尽量用微形摆锯,损伤小,截骨准确;(5)术后第二天应立即进行患足主、被动功能锻炼。在主、被动功能锻炼中辅以理疗、按摩、中药外洗等康复治疗,促进功能恢复。

[1] 王正义.足踝外科学.北京：人民卫生出版社,2006：477

[2] Kitanka H B,Alexander U,Adeluar R S,et al.Clinical rating systemsfor the unkle hindfoot,midtoot,hallux and lesser toes.Foot Ankle Int,1994,15(7)：349

[3] 张建中.足踝外科手术操作与技巧.北京：人民卫生出版社,2008：13

[4] 马志伟,林岳平,夏良平.拇外翻手术治疗方法选择和疗效分析.医学研究杂志,2006,35(4)：74

[5] Mann R A,Coughlin M J.Adult hallux valgus.In：Coughlin M J,Mann R A,eds.Surgery of the foot and ankle.St,Louis：Mosdy,1999：150