口服甘露醇腹部CT扫描诊断炎性肠病的价值

张伟英 毛明香 朱希松

(衢州市人民医院,浙江 衢州 324000)

炎性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)是一组病因未明的慢性非特异性肠道炎性疾病,包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)和克罗恩病(Crohn’s disease,CD)[1]。以往小肠CD的诊断主要依赖于X线小肠钡餐造影和胶囊胃镜,而结肠CD与UC的诊断常用结肠镜。随着多层螺旋CT(multislice CT,MSCT)技术的发展,特别是口服肠道对比剂的改进,MSCT在肠道病变的诊断中显示出巨大潜力。现回顾性分析经肠镜、手术和病理证实的64例CD和9例UC的MSCT资料,评价口服2.5%甘露醇扩张胃肠道后MSCT诊断IBD的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2004年6月～2011年12月间有完整全腹部MSCT资料的病例,根据临床病史、内镜、手术、病理证实CD 64例,UC 9例。诊断均符合WHO关于CD和UC的诊断标准[2]。64例CD经肠镜和病理诊断49例,经手术和病理诊断15例。其中男43例,女21例。9例UC均经肠镜及病理诊断,其中男6例,女3例。就诊年龄15～74岁,平均(32.3±6.7)岁。主要临床症状有腹痛、慢性腹泻、便血、消瘦等。部分CD患者表现为腹部包块、肠梗阻症状。

1.2 方法 (1)检查前准备：空腹,禁饮8小时以上,检查前45～60分钟开始间断口服2.5%等渗甘露醇溶液(20%甘露醇注射液250mL加水至2000mL),总量约2000mL,分3～4次服完,每次间隔15分钟。服完后行全腹部CT扫描,检查前行呼吸训练(吸气后屏气),每次吸气深度保持一致;(2)CT扫描方法：67例采用Siemens Somatom Sensation 16 CT机,6例采用飞利浦Brilllance 16 CT机。管电压120kV,管电流 250mA,层厚 7mm,间隔 7mm,视野(FOV)300mm×300mm～375mm×375mm。扫描范围自膈顶至耻骨联合下缘,扫描分平扫、动脉期(延迟时间20～30秒)、静脉期(延迟时间50～70秒)。采用单筒高压注射器以3.5mL/s的速率自肘静脉注入100mL非离子型碘对比剂(300mgI/mL);(3)图像后处理：Somatom Sensation 16层螺旋CT机回顾性重建层厚0.75mm,间隔0.7mm,图像传至Wizard工作站;Brilliance 16层螺旋 CT机回顾性重建层厚0.8mm,间隔0.4mm,图像传至WEB工作站,进行多平面重建(multiplanar reformation,MPR);(4)图像分析：各段肠壁内外缘显示清晰,肠腔内充满液体,肠黏膜皱襞隐约可见为充盈满意;小于1/3的肠腔充盈不佳为较满意;大于1/3的肠腔充盈不佳为不满意。满意+较满意=优良。

1.3 观察指标 结合横断位及MPR图像分析IBD的MSCT表现,包括病变部位、范围、肠壁病变(肠壁增厚、强化增加、肠壁分层、肠壁壁内脓肿、肠腔狭窄)的显示、肠管外病变及并发症的显示(如肠系膜血管增多、肠管周围蜂窝织炎、炎性肿块、脓肿、瘘管和窦道、肠系膜淋巴结肿等)。

1.4 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件,组间计数资料采用χ2检验。

2 结 果

所有患者都认为2.5%甘露醇微甜,易服用,并且成功完成MSCT。49例完成检查后数小时至1天出现轻度腹泻,但未再发腹泻。小肠充盈优良率高于大肠,详见表1。64例CD及9例UC病变累及部位详见表2,由此提示,UC好发于大肠,而CD单独发生于大肠较少见,两者的发病部位分布有非常显著性差异(P＜0.01)。64例CD累及结肠的41例中,累及盲、升结肠40例,累及横结肠、降结肠21例,累及乙状结肠、直肠16例。9例UC中累及乙状结肠+直肠3例,降结肠+乙状结肠+直肠4例,横结肠+降结肠+乙状结肠+直肠2例(图1～6)。

表1 口服甘露醇后肠道充盈情况(n,%)

表2 UC与CD累及部位(n,%)

表3 UC与CD的MSCT征象(n)

图1 Crohn病。回肠(箭)肠壁增厚、强化增加、病变呈跳跃牲。

图2 Crohn病。显示腹腔脓肿(箭)

图3 Crohn病。回肠节段性肠壁增厚、小肠-小肠内瘘形成(箭)。

图4 Crohn病。盲升结肠肠壁增厚、强化增加、肠周蜂窝织炎、梳征(箭)。

图5 溃疡性结肠炎。降结肠肠壁增厚、分层、梳征(箭)。

图6 病例同图5。直肠、乙状结肠肠壁增厚、分层(箭)。

3 讨 论

以往IBD的诊断主要依赖于X线消化道造影和内镜检查,其对肠道早期黏膜改变较敏感。内镜检查能取得组织病理学依据,但检查有一定痛苦且难以明确肠壁有无受侵和肠外并发症情况,严重者还有引起结肠穿孔的风险。CD有约60%的病例累及大肠,而口服造影对大肠显示不佳;胶囊内镜检查也常因CD的肠腔狭窄而致胶囊滞留,造成不必要的手术。以往常用口服阳性对比剂充盈肠道,但不利于肠壁强化增加的显示,尤其不利于病变黏膜异常强化的显示[3]。所以很多医师尝试用中性或阴性对比剂。小组CT扫描前分次口服由20%甘露醇注射液250mL加水至2000mL配置的2.5%甘露醇溶液。2.5%甘露醇溶液等渗、无毒、肠道不吸收,而且可刺激肠蠕动,有利于对比剂快速充盈消化道。本组73例口服甘露醇后45～60分钟行腹部MSCT,小肠充盈良好率达94.5%。而阳性对比剂须在检查前2.5～3小时口服才能较好充盈小肠。2.5%甘露醇CT值与水接近,胃肠道壁在腔内中性对比剂和腹腔脂肪的衬托下,尤其经静脉内对比剂增强后,显示十分清楚。对 IBD的重要CT征象如肠壁强化增加、分层的显示尤为清晰。甘露醇有导泻作用,本组73例中49例完成检查后数小时至1天出现腹泻,但程度较轻,且症状很快消失。

本组资料结合文献复习,CD的MSCT表现有：(1)多节段性病变。本组64例中45例病变为跳跃性,且好累及回肠末端、结肠近段;(2)肠壁增厚、强化增加是活动性CD最敏感的CT所见[4]。肠壁分层常提示疾病活动,而均匀轻度强化常提示为静止期。CD易致肠腔狭窄,炎症、水肿、痉挛所致的狭窄为可逆的,经内科治疗可好转,MSCT表现为局部肠壁分层、强化增加、肠管周围蜂窝织炎;而肠壁纤维化、瘢痕形成所致的狭窄不可逆,需手术治疗,MSCT表现为局部肠管不强化或轻度均一强化;(3)肠管周围结构的改变。包括肠系膜血管增多、肠管周围蜂窝织炎、脓肿、瘘管和窦道、肠周纤维脂肪组织增生等。肠系膜血管增多称“梳征”,是由垂直进入肠壁的增多的直小血管沿病变肠管呈梳状排列而成。肠管周围蜂窝织炎表现为增厚肠管周围脂肪密度增高,边缘模糊,增强后不同程度强化。CT可直接显示肠管周围腹腔脓肿的大小、部位、累及范围,为临床治疗方案的制定提供直观的依据。sinha等[5]报道,MSCT显示瘘管、窦道较造影敏感,其中肠-肠内瘘表现为病变区肠管纠集、走行成角,瘘管本身表现为条状高密度阴影,部分可见积气。Stange等[6]认为病变肠管周围纤维脂肪增生是CD与其它病变鉴别的有力证据,它的出现常提示CD的诊断。但本组2例UC也显示该征象,说明部分UC也可出现肠周纤维脂肪组织增生的征象;(4)淋巴结肿大。CD常有肠系膜淋巴结肿大,尤其是病变肠管引流区淋巴结,短径多为5～10mm,很少超过10mm。本组多达44例CD有多发系膜淋巴结肿大。

而UC常连续性累及直肠和远端结肠,无小肠累及,而CD较多累及结肠,本组为64%;另外,UC的MSCT主要表现为肠壁增厚、强化增加、分层和梳征,少有肠腔外并发症如蜂窝织炎、腹腔脓肿、瘘管/窦道等发生,本组9例UC未显示肠腔外并发症病例,是MSCT鉴别UC与CD的重要征象。

总之,口服2.5%甘露醇后行腹部MSCT对IBD重要征象如肠壁增厚、强化增加的显示较口服阳性对比剂清楚,是诊断IBD理想的检查手段。

[1] Abraham C,Cho J H.Inflammatory bowel disease.N Engl J Med,2009,361(21)：206

[2] 中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组.对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见.中华消化杂志,2007,27(8)：545

[3] Furukawa A,Saotome T,Yamasaki M,et al.Cross-sectional imaging in Crohn disease.Radiographics,2004,24：689

[4] Booya F,Fletcher J G,Huprich J E,et al.Active Crohn disease：CT findings and interobserver agreement for enteric phase CT enterography.Radiology,2006,241：787

[5] Sinha R,Rajiah P,Murphy P,et al.Utility of high-resolution MR imaging in demonstrating transmural pathologic changes in Crohn disease.Radio Graphics,2009,29：1847

[6] Stange EF,Travis SP,Vermeire S,et al.European evidence based consensuson the diagnosis and management of Crohn’s disease：definitions and diagnosis.Gut,2006,55(suppl 1)：1