2009 ~ 2011年ICU患者细菌分布及其敏感性调查

韩 芳 李德保 张武奎 田春梅

1.河南省焦作市人民医院ICU，河南焦作 454002；2.河南省焦作市人民医院检验科，河南焦作 454002；3.河南省焦作市人民医院感染控制科，河南焦作 454002

重症监护病房（intensive care wnit，ICU）是院内重症患者治疗及抢救的场所，患者存在病理生理及免疫系统紊乱，同时并发各种疾病，感染复杂，长期应用广谱抗生素，细菌耐药性也最为严重[1-2]。其与社区环境中院内感染的细菌谱存在差异[3]，了解本院ICU细菌分布和敏感性情况具有更现实的指导意义，因此对2009年1月~2011年12月笔者所在医院ICU各类病原学所分离的822株病原菌进行回顾性分析，明确细菌的分布和敏感性整体变化趋势，为危重症患者的抗感染治疗提供数据支持，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病原菌来源

2009年1月~2011年12月笔者所在医院ICU送检的标本，包括：痰液、尿液、脑脊液及其他分泌物等各种病原学标本。痰标本为经气管插管或纤支镜取深部痰液，尿标本为经导尿管无菌采取。临床分离的病原菌耐药性分析采用患者首次分离株。

1.2 病原菌鉴定

标本按医院常规方法进行细菌分离、鉴定、培养，病原菌鉴定包括API和手工方法。

1.3 药物敏感试验

药物敏感试验采用纸片法，所测抗菌药物种类根据细菌的不同种类而组合。

1.4 培养基

细菌药物敏感试验采用Mueller-Hinton（M-H）培养基，其中肺炎链球菌的敏感试验用M-H培养基补充5%脱纤维羊血；嗜血杆菌属采用HTM培养基和营养补充剂SRl58，均为英国Oxoid公司产品。

1.5 统计学处理

使用世界卫生组织细菌耐药性监测中心推荐的WHONET5.4软件进行药物敏感性结果的统计分析。

2 结果

从2009~2011年，笔者所在医院ICU送检标本中共分离出符合研究标准的细菌共计822株。

2.1 细菌的来源和分布

革兰阴性杆菌625株，占76%；革兰阳性球菌197株，占24%。排名前6位的病原菌分别为：鲍曼不动杆菌（23.1%），金黄色葡萄球菌（16.9%），肺炎克雷伯菌（14.0%），铜绿假单胞菌（12.5%），嗜麦芽窄食单胞菌（8.9%），大肠埃希菌属（7.8%）。

鲍曼不动杆菌增长迅速，所占比例由2009年的10.7%上升至2011年的29.8%，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌和奇异变形杆菌在经过2010年的上升后出现下降趋势。革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌为主要致病菌，培养菌株数逐年上升，但整体所占比例则逐渐下降，由2009年的24.1%降至2011年的14.9%。其余革兰阳性菌的所占比例也呈逐年下降趋势。见表1。

2.2 革兰阴性菌对各种抗菌药物的敏感性

2.2.1 主要非发酵菌 鲍曼不动杆菌耐药性严重，2009~2011年间药物敏感性降低明显，亚胺培南的敏感性从91.7%下降到14.8%，美罗培南则由100.0%降至13.6%。2011年敏感性前6位的抗生素分别是：头孢哌酮/舒巴坦（46.7%），米诺环素（25.7%），亚胺培南（14.8%），头孢他啶（13.9%），氨苄西林/舒巴坦（13.8%），美洛培南（13.6%）。

铜绿假单胞菌整体敏感性较为稳定，经历了2010年的降低后，2011年基本与2009年一致。2011年排名前6位的抗生素为：美洛培南（82.8%），环丙沙星（81.4%），哌拉西林/他唑巴坦（76.3），头孢他啶（74.6%），阿米卡星（74.5%），头孢比肟（73.2%）。见表2。

表2 2009~2011年主要非发酵菌对常用抗菌药物的敏感性（%）

表1 2009年~2011年ICU病原菌构成比[n（%）]

2.2.2 主要肠杆菌科细菌 肠杆菌科细菌对于碳青霉烯类仍具有高度的敏感性。大肠埃希菌对头孢唑啉、头孢塞肟、头孢哌酮和头孢曲松的敏感性低＜25%，而对头孢哌酮/舒巴坦则保持相对稳定的敏感性（66.7%）。肺炎克雷伯菌则总体上保持满意的敏感性。见表3。

表3 2009~2011年ICU主要肠杆菌科细菌对常用抗菌药物的敏感性（%）

2.3 金黄色葡萄球菌对各种抗菌药物的敏感性

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率逐渐下降，葡萄球菌属中未发现万古霉素耐药株。主要的敏感抗生素为：替考拉宁和万古霉素（100.0%），利福平（64.5%），复方新诺明（59.5%），其余抗生素敏感性均在35%以下。见表4。

3 讨论

ICU患者基础疾病复杂，感染往往经过多种抗生素治疗，病原菌复杂，耐药率高，且与医院其他科室存在较大差异，不同地区、不同医院也不同[4-6]。笔者所在医院ICU患者感染以革兰阴性菌为主，前6位的病原菌包括鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、大肠埃希菌属，除排名略有不同外和Mohnarin 2008年度ICU细菌耐药性监测所得结果一致[7]，与国外以肠杆菌科、葡萄球菌属为主的趋势却不同[8]。

表4 主要革兰阳性细菌对常用抗菌药物的敏感性（%）

一方面由于患者长期住院，广谱抗生素治疗周期长，另外可能存在细菌定植问题，非发酵菌长期困扰我国的ICU，已成为细菌耐药的主要病原菌[8]。本资料中的数据显示：鲍曼不动杆菌的耐药趋势最为严重，对药敏所包括的所有抗生素菌存在敏感性逐年下降趋势，对亚胺培南的敏感性从91.7%下降到14.8%，对美罗培南则由100.0%降至13.6%，对头孢哌酮/舒巴坦敏感性虽然最高，却也只有46.7%，其余则均在30%以下，足以引起重视。而铜绿假单胞菌则保持着较为稳定的敏感性，除头孢曲松外均维持在40%以上的敏感性。但值得注意的是2010年铜绿假单胞的敏感性似乎较2009年下降，但2009年共分离9株，可比性相对较差。

肠杆菌科细菌对于碳青霉烯类仍具有高度的敏感性。肺炎克雷伯菌则总体上保持满意的敏感性，但大肠埃希菌三代头孢的敏感性降低明显，而对头孢哌酮/舒巴坦则保持相对稳定的敏感性（66.7%），提示应予以注意。

对于万古霉素虽然未发现耐万古霉素的菌株，对替考拉宁也呈100.0%敏感，对苯唑西林也显现出逐渐增加的敏感性。但是由于目前国内外目前MRSA呈逐渐增多的趋势，笔者所在医院虽然趋势稍有不同，可能与金黄色葡萄球菌在细菌谱中所占比例少，所获菌株较少有关。

总之，鉴于笔者所在医院ICU细菌学的调查发现和目前国内整体趋势基本趋同，非发酵菌逐渐占据主要地位，敏感性下降。合理应用抗生素成为临床医疗的重要原则，也是控制细菌耐药性的中心原则[9]。ICU 医师的临床用药应做到：（1）结合流行病学特点选择正确的经验性治疗；（2）尽早获得病原菌及药敏结果，根据药敏选择或调整抗生素；（3）甄别细菌感染和定植；（4）排除其他原因导致的发热；（5）无明确指征，避免预防性应用抗生素；（6）避免不必要的长期应用抗菌药物和滥用广谱抗菌药物。

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[3] van de Beek D，Drake JM，Tunkel AR.Nosocomial bacterial meningitis[J].N Engl J Med，2010，362（2）：146-54.

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