中药的安全性因素探讨及对策*

袁瑞军

(天津市眼科医院，天津 300020)

中药是祖国医药传统文化的组成部分，其不仅要为祖国人民医疗事业服务，还应对世界医学做出贡献。近年来，回归大自然的世界性潮流为中药的发展提供了前所未有的机遇与挑战。我国是中药的发源地和最大的生产和使用国。随着国际社会对天然药物的需求日益扩大和我国加入WTO及世界经济一体化发展进程的加快，我国的中药材及中成药必然走向国际市场参与国际竞争［1］。因此中药用药安全性的问题应引起我们的关注。以下对中药安全性因素及对策进行综述。

1 影响因素

1.1 药物

1.1.1 中药品种复杂性 中药同名异物、同物异名现象很多，同时还存在地区性的用药习惯不同，如北方习用的豆根为北豆根，是防己科植物蝙蝠葛的根茎;南方习用的是广豆根，是豆科植物柔枝槐的根。广豆根的毒性大于北豆根，中毒原因是错把广豆根调入北方当北豆根入药，从而导致不可逆性肌肉坏死［2］。中药混用可导致有毒品种混迹其中，如木通有木通科的木通、毛茛科的川木通、马兜铃科的关木通。三者之中只有前者为正品无毒，古方中使用的为前者，但由于资源紧缺，大部分地区使用的是关木通，其所含的马兜铃酸能损害人体的肾脏［3］

1.1.2 中药炮制 炮制不仅能使中药的理化性质、性味、归经发生一定的变化，而且能减轻药物的毒副作用。大部分中药都要经过炮制方能应用，如果应该炮制的药材不经炮制而服用，是引起中药不良反应的原因之一。如生川乌、生草乌中的双酯类生物碱，其致死量为3～4 mg，人口服0.2mg即可中毒。经炮制后，双酯类生物碱水解成毒性较小的苯甲酰乌头胺，并进一步水解成乌头胺，其毒性仅为双酯类生物碱的1/2 000。因此，生川乌、生草乌必须炮制，而且要先煎、久煎，以降低其毒性［4］。马钱子沙炒或油炸至270℃以上时，其毒性成分士的宁(番木鳖碱)含量由1.56%降至1.15%，290 ℃以上则降至0.49%;草乌用甘草、黑豆煮或蒸后，毒性就会减低;斑蝥、乌头、附子、半夏等都要通过炮制降低毒性，达到安全有效的目的。若药物生熟不分，该制的不制，或达不到炮制标准，就会危害到身体健康［5］

1.1.3 中药材的质量 中药材是生产中药饮片的原料，也用于生产中成药，其质量的优劣不仅会影响到中药饮片的质量，而且还能直接影响到制剂的质量和疗效。高天兵［6］对位于全国15个省(区、市)的亳州、安国、玉林等17家中药材市场的552个摊位(门店)经营的中药材进行了抽样检查，共抽检丹参104批次、连翘120批次、山茱萸124批次、五味子43批次、菟丝子96批次、延胡索136批次、防己23批次，结果显示，此次抽验的7个品种中药材整体质量较差，总不合格率为44.6%，有的品种高达85%。因此，应该把加强中药材购入和使用的管理作为中药材监管的重点，对中成药生产企业违规使用假劣中药材的行为依法惩处，根除假劣中药材的生存空间。通过这种方式可以促进中药材专业市场的规范经营，加强对中药材专业市场制售假劣行为的处罚震慑力度。

1.1.3.1 中药材伪劣品和混淆品 市场上常用中药材出现伪劣品、混淆品的原因很多，有些商贩通过造伪或掺伪牟利，如将马铃薯切片加工后冒充白附片;有些以地区习用药材充药典正品药材，或是有的地区习用药材名称与正品药材相近而造成误用，如以川黄芪充黄芪;有的以相对价廉的他种药材冒充贵重药材，如以人参伪充西洋参，以红芪充黄芪;有的药材因其性状相似而造成误用，如误将风寒草作金钱草等。夏维福等［7］通过直观和实验室方法准确地对中药材及其伪劣品进行鉴定，以控制假冒伪劣产品的流行，确保中药材的质量，保障临床用药安全、有效。

1.1.3.2 农药污染 中药材品种多，一种药用植物往往受到多种病虫害的危害，病虫害种类繁多。病虫害防治是目前中药材生产中最薄弱的环节，且存在着许多问题，病虫害加重需要加强农药使用，但长期高浓度、大剂量、不合理地滥用农药，其结果不但病虫害得不到有效控制，反而使病原菌、害虫的抗药性不断增加，且使农药残留超标，严重制约了高产、优质、低残留中药材的生产，影响我国中药的声誉，降低了在国际市场上的竞争力［8］。

1.1.4 选择地道药材［9］中药大多是植物药，生长环境、土壤、气候等因素对药材的质量影响很大。中医历来十分重视地道药材。我国第一部药学专著《神农本草经》就记载了药物的产地，并在《序列》中强调“土地所出”，即指出地道药材的重要意义。如吉林人参、四川黄连、山西党参、江苏苍术、广东陈皮、浙江白芍都是地道药材，品质优良。

1.2 患者因素

1.2.1 患者的体重、性别、体质不尽相同，对药物的反应往往因个体的差异而有较大的不同，其中女性药物不良反应比男性多，婴幼儿、老年人不良反应比青壮年多。有统计表明，60岁以下者不良反应发生率为6.3%，60 岁以上为15.4%，80 岁以上为25%［10］。老年人、少年、儿童对药物反应与成年人不同，一般来讲，儿童较成人易发生不良反应，因为儿童的药物代谢速度较成人慢，肾排泄较差，对药物作用较为敏感［11］。

1.2.2 孕期、经期妇女要慎用中药，以防发生严重后果。有些中药成分可通过乳汁进入婴儿体内，所以母乳喂养期女性也应慎用中药。

1.3 用药因素

上周（8月6日-8月10日），二铵出口市场持续发力，价格整体企稳，局部灵活调整。8月13日中国磷酸二铵批发价格指数（CPPI）为 2850.39点，环比下跌1.88点，跌幅为0.07%；同比上涨224.40点，涨幅为8.55%；比基期下跌371.38点，跌幅为11.53%。8月13日中国磷酸二铵零售价格指数（CPRI）为 2950.95点，环比下跌14.72点，跌幅为0.50%；同比上涨111.76点，涨幅为3.94%；比基期下跌270.82点，跌幅为8.41%。

1.3.1 病证相符 中药是通过其性味归经、功能主治、升降浮沉等特性，再按药材的君臣佐使加以配伍，达到祛除病证治疗目的，掌握病证相符是正确使用中成药的关键，也是中药发挥疗效、避免中药不良反应(事件)的关健。不能只按西医病名，而忽略中医辨证来使用中成药。有文章报道［12］使用双黄连注射液的360例患者中，6例完全与说明书相符(既符合现代病名又符合中医证候)，267例信息不详，87例为用药失宜。如双黄连口服液和VC银翘片，两药皆为辛凉解表药，只适用于风热感冒引起的发热、咳嗽、咽痛，对于风寒感冒则会加重病情，相反风热感冒若用辛温解表药(如九味羌活丸)可致邪热不解，咽喉肿痛加重，严重者可致口干、鼻燥和鼻孔出血等不良反应。又如清开灵注射液适用于温邪入里，内陷心包所致的高热、烦躁、神昏谵语和小儿痰热、惊厥，但表证恶寒发热者应慎用［13］。

1.3.2 中药配伍 临床医生有时为了提高疗效，盲目配合使用多种中成药，有可能使其中的某项成分重复使用，用量增大，如果是毒性药材或者药性峻烈的药味，很容易发生毒副作用;还有可能在不同中成药之间出现配伍禁忌，如附子理中丸与金匮肾气丸配合应用，因两种中成药均含有附子(主要成分为乌头碱)，有可能引起毒副作用。如含有乌头的中成药与含有贝母、半夏等治疗咳嗽的中成药配合应用，就会出现配伍禁忌(“十八反”中乌头反半夏、贝母)。附子理中丸中含附子，藿香正气丸中含半夏，因为“半蒌贝蔹及攻乌”，附子与半夏是配伍禁忌，二者合用，就可能产生不良反应或副作用。舒心口服液中含三棱，防风通圣丸中含芒硝，因为"牙硝难合荆三棱"，三棱与芒硝是配伍禁忌，二者合用，就可能产生不良反应或副作用［14］。

1.3.3 中西药配伍［15］

1.3.3.1 中西药联用生成难溶性络合物 含 Fe2+、Fe3+、Mg2+、Al3+、Ca2+等多种二价以上金属阳离子的中成药，如桔红丸、明目上清丸、牛黄上清丸、牛黄解毒丸、清胃黄连丸、女金丹、朱砂安神丸、当归浸膏丸、复方五味子片、追风丸等，与四环素族抗生素、异烟肼联用，生成难溶性络合物，影响吸收，降低疗效。

1.3.3.2 中西药配伍形成沉淀，导致变性或失活 如穿琥宁与庆大霉素、丁胺卡那霉素、环丙沙星、氧氟沙星等配伍有沉淀生成，主要是穿琥宁在酸性条件下不稳定，与酸性较强的氨基糖苷类、喹诺酮类合用易发生沉淀［16］。

1.3.3.3 中西药合用影响疗效 含乙醇的中成药，如国公药酒、骨刺消痛液等药酒，若与西药苯巴比妥、苯妥英钠、安乃近、胰岛素、甲苯磺丁脲等同服，因乙醇能增强肝药酶活性，使上述西药在体内代谢加速，从而降低疗效。

1.3.3.4 中西药配伍不恰当可发生危险 桃仁、苦杏仁、白果、枇杷仁等含氰苷的中药及制剂若同麻醉、镇静、止咳等西药合用，会引起严重的呼吸中枢抑制，甚至引起呼吸衰竭。甘草及其制剂不宜与利尿酸、氯噻嗪类利尿药合用，因为合用能使血清钾离子浓度降低，有可能加重引起低血钾的危险。

1.3.4 中药注射剂 从2006年的“鱼腥草注射液事件”到2008年的“刺五加注射液事件”、“茵栀黄注射液事件”，再到2009年的“双黄连注射液事件”，这一系列中药注射液安全性问题事件的出现，使国家对于中药注射剂安全性问题的关注达到了前所未有的高度［17］。高丽君［18］等对234例中药不良反应报告分析，以静脉滴注致ADR例数最多，共219例，占92.59%。

1.3.4.1 导致过敏反应的原因 中药复杂的成分及所含的杂质(蛋白质、鞣质、树胶等)、生产过程中产生的新的化合物(包括微粒)、体内肝脏代谢所产生的活性代谢产物等作为半抗原进入肌体与体内载体分子(蛋白质等)形成不可逆的共价结合，成为完全抗原(又称结合抗原)，该完全抗原刺激肌体产生相应的抗体。当再次用药时，半抗原与相应抗体发生特异性结合激活细胞内酶，导致靶细胞脱颗粒，释放组织胺、五羟色胺、缓慢反应物质等药理活性物质而引起过敏反应［19］。

1.3.4.2 中药注射剂常与多种药物配伍应用，尤其是与抗菌药物的配伍更是常见，而联合用药因化学成分、pH值等变化使微粒增加，微粒进入血管后，引起局部组织栓塞性出血、血肿、损伤和坏死，产生微血管性炎性反应和抗炎反应等。复方丹参和舒血宁配伍使用可出现严重不良反应并有死亡病例报道［20］。

1.3.4.3 要根据药物的酸碱性选择溶媒［21］如灯盏花素偏碱性，要选用葡萄糖溶液稀释，避免用酸度过低的液体配伍;然而复方丹参偏酸性要用葡萄糖溶液稀释，若用氯化钠溶液稀释会因盐析作用使微粒增大而堵塞血管。

2 对策

2.1 建立一整套绿色中药材基地的环境质量和有害物质评价标准，生产优质道地药材，并对大量常用可人工栽培种植的200种药材制订规范化生产管理措施，如采用一些现代技术防治病虫害，减少应用化学农药带来的严重污染，使其适应国际市场对药物原料质量的要求。

2.2 增强研发意识，控制生产环节中因原材料的质量不稳定造成同一产品不同批次的产品质量差异。针对这种情况，除了要抓好原材料的质量外，还要加大研发力度，加强基础研究和成分分析，加大生产的技术含量和控制，建立科学完善的生产工艺［22］。

2.3 通过实施监测制度可以了解中药注射剂不良反应发生的相关因素，及时建立中药注射剂不良反应数据库，对临床安全合理使用中药注射剂，提供准确可靠的参考数据具有十分重要的意义。另一方面，中药注射剂的本质还是中药，因此医生应坚持辨证施治的原则，不能盲目滥用中药注射剂［23］。

2.4 中药师应不断充实自己的专业知识，主动向患者介绍中药的煎法、服法、注意事项、服食禁忌等基本用药知识，向临床医师介绍中药新研究、新进展、新发现，以补充临床医师药学知识的不足，重视开展临床中药学工作，尽量避免中药治疗过程中产生毒副作用［24］。

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