药师对糖尿病患者的药学服务

田文涛

(武汉市汉阳医院，武汉 430050)

随着人民生活水平的提高、人口老龄化以及生活方式的改变，糖尿病继心血管病和肿瘤之后，已经成为严重威胁人类正常生活的第三大非传染性疾病。糖尿病是以慢性血糖水平增高为特征的一组异质性代谢性疾病，为慢性和终生疾病，由胰岛素分泌缺陷和胰岛素作用缺陷所引起，以高血糖伴糖类、脂肪和蛋白质的代谢障碍为特征，是心血管疾病的重要危险因素。控制1型和2型糖尿病患者的血糖至最佳水平可以减少糖尿病血管并发症的发生风险，糖尿病治疗的目的在于减轻症状并将各种并发症的风险降低到最低。药物治疗在糖尿病治疗和并发症的控制方面起着至关重要的作用。然而很多糖尿病患者，特别是老年患者，缺乏对药物的认识，不能合理、科学地应用降糖药物，造成病情反复或加重，药物种类、服药时间、药物剂量、服药方式都是影响合理使用降糖药物的因素，药师指导患者合理用药可提高患者用药的依从性，更好地保证患者的治疗效果和生活质量。

1 药师为糖尿病患者提供用药教育

1.1向糖尿病患者介绍糖尿病发病机制及其危害 糖尿病是在遗传和环境因素共同作用下导致胰岛素分泌和胰岛素作用缺陷，引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、电解质等的代谢紊乱，以高血糖为主要特点的代谢性疾病，包括由胰岛素绝对缺乏的1型糖尿病和胰岛素相对缺乏的2型糖尿病。糖尿病血糖控制不好时出现急性并发症如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷，长期血糖控制不理想时出现大血管病变如动脉粥样硬化、冠心病、高血压、脑血管疾病、周围血管疾病等，以及糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变等微血管病变。

1.2向糖尿病患者介绍糖尿病的主要症状

1．2．1多饮、多尿 糖尿病血糖升高时，尿糖也升高，尿量增多，每昼夜排尿可达20次以上，尿量可达2 000～3 000 ml。由于大量排尿导致水分丢失，患者感觉口干、口渴，饮水量随之增加。

1．2．2多食 糖尿病因多种因素的共同作用，使葡萄糖的利用率减低，刺激饥饿中枢产生饥饿感，促进食量增加。

1．2．3消瘦与体重减轻 糖尿病在未得到控制时，多出现食欲亢进、多食，但由于胰岛素相对或绝对不足，严重影响糖、脂肪、蛋白质的代谢；同时因多尿出现失水，可引起快速消瘦，体重下降明显的超过10 kg。

1．2．4其他 常感疲乏无力、性欲减退、月经失调。中老年者常有骨质疏松，表现为腰腿痛。有神经系统并发症者可出现肢体麻木，针刺样、烧灼样疼痛，皮肤蚁走感、瘙痒等。

2 糖尿病的药物治疗

2.1治疗糖尿病药物的分类及特点 降糖药物包括口服降糖药、胰岛素和胰岛素类似物，口服降糖药主要有促胰岛素分泌药(磺酰脲类药、格列奈类药)和非促胰岛素分泌药(双胍类药、α葡萄糖苷酶抑制药、胰岛素增敏药)[1，2]。上述药物的降糖机制各不相同。促胰岛素分泌药通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平；双胍类药物主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感的作用，α葡萄糖苷酶抑制药延缓和减少肠道对淀粉和果糖的吸收。胰岛素增敏药(格列酮类)可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用。

2.2糖尿病的药物选用

2．2．1对1型糖尿病患者，本身胰岛素分泌不足，可选用胰岛素注射给药，或与α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖、双胍类降糖药联合使用。

2．2．2糖尿病并发妊娠及妊娠期糖尿病，糖尿病并发酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、各种应激情况、严重慢性并发症、消耗性疾病应选用胰岛素。

2．2．3对2型肥胖型糖尿病患者，经饮食和运动治疗尚未达标者，尤其是伴高脂血症、高三酰甘油血症、高密度脂蛋白水平低者可选用二甲双胍。

2．2．4对2型非肥胖型糖尿病患者在有良好的胰岛素β细胞储备功能、无胰岛素血症时可应用磺酰脲类降糖药。

2．2．5对糖尿病并发肾病者可首选降糖药降糖药格列喹酮。

2．2．6对糖尿病并发高血压患者，可首选合并应用血管紧张素转换酶抑制剂。

2．2．7对于老年患者，因为对低血糖的耐受能力差，不宜选用长效、强力降糖药，而应选用使用方便、降糖效果温和的降糖药，如瑞格列奈(诺和龙)。

2.3降糖药的服药方法 降糖药的作用机制不同，用法也各有不同，如果医生对服药时间和方法交代的不够详细，就有可能造成患者用药依从性差，随意减少药量或间断服药。所以药师一定要指导患者掌握正确的服药方法，不能漏服或停药。磺脲类药物一般是餐前0.5 h服用，这样药物的高峰期就会和餐后血糖的高峰期同步，使降糖效果达到最佳水平。α葡萄糖苷酶抑制药(如阿卡波糖)应饭前即刻吞服或与第一口主食一起咀嚼服用，可以减少对胃肠道的刺激。缓控释制剂要整片吞服或从片剂的划痕处掰开服用而不能咀嚼服用，如果服药方法不当，不但使制剂失去缓控释功能，还可因体内药物浓度骤然升高而出现低血糖等不良反应。

2.4降糖药的不良反应及注意事项 为糖尿病患者进行药学服务时，药师应根据患者所服药物及时告知用药后可能出现的不良反应，让患者心中有数，及时做出相应的预防措施。如：口服二甲双胍易出现胃部不适，但这些症状会随用药时间的延长而缓解，对于个别不能忍受的患者，可以建议使用特殊剂型或缓控释剂型，这些剂型与普通剂型相比，胃肠道不良反应较少；酒精能加强二甲双胍对乳酸的代谢，应提醒患者使用二甲双胍时避免过量摄入酒精。服用α葡萄糖苷酶抑制药后易出现胃肠道胀气、腹泻、腹痛等不良反应，这些不良反应是由于未吸收的α葡萄糖苷酶抑制药在小肠中发酵引起的。磺酰脲类的主要副作用是低血糖，尤其是长期服用者，口服磺酰脲类药物并饮酒易发生戒酒硫反应，因此要让患者掌握低血糖反应的临床表现，叮嘱患者随身携带糖果，一旦出现低血糖时立即进食，同时服药期间避免饮酒。

3 药师对糖尿病患者进行糖尿病健康教育

3.1饮食教育 正常人进食后，在体内胰岛素的作用下血糖水平一般能维持在正常范围内，由于糖尿病患者体内胰岛素分泌不足，如果像正常人一样进食，餐后血糖就会超出正常范围，使病情加重。因此，糖尿病患者不论是注射胰岛素还是口服降糖药，都必须合理地控制饮食，只有饮食控制加上药物治疗，才能更好地控制血糖，饮食治疗的原则包括：①控制总热量，建立合理的饮食结构；②均衡营养，合理控制碳水化合物、脂肪、蛋白质的比例；③少量多餐，有利于控制血糖；④高纤维饮食，利于控制血糖和通便；⑤饮食清淡，低脂少油，少糖少盐；⑥适量饮酒，坚决戒烟[3]。

3.2运动教育 适当的运动可以减轻患者的体重，改善心血管功能，增进肌体适应性和工作、生活能力，提高生活质量和健康感，降低胰岛素抵抗，改善血脂水平。建议患者在医生的指导下进行运动。

3.3自我监测 糖尿病患者应该学会自我监测血糖并做好记录，以利于医师了解病情，及时调整治疗方案。

4 讨论

糖尿病是一种慢性终身性疾病，目前尚无根治的方法，只能通过运动、饮食控制和药物治疗等方式控制血糖，减少并发症的发生，提高糖尿病患者的生存质量。药学人员利用自己的专业知识参与糖尿病的防治教育，为糖尿病患者提供全面的药学服务，以改善患者用药的依从性和有效控制血糖。

1 王秀兰， 洪旭，张淑文.临床药物治疗学(内分泌疾病).第8版.北京：人民卫生出版社，2007：50

2 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学.第16版.北京:人民卫生出版社，2007:667,671

3 奚宝晨，白波，常明，等.临床药师在2型糖尿病患者治疗干预中的作用.临床药物治疗杂志，2007,5(6)：51