一例经胸微创室间隔缺损封堵术患者的护理

李淑娟

（天津市胸科医院，天津 300051）

经胸微创室间隔缺损（VSD）封堵术，是在全麻、食道超声心动图（TEE）引导下，经胸骨下端约2～3 cm正中切口，暴露右室表面，直视下行右心室穿刺，建立输送轨道，直接将封堵器安置在室缺部位，关闭VSD。现就1例经胸微创VSD封堵术的护理介绍如下。

1 病例简介

患者女性，37岁，身高160 cm，体重91 kg，初中文化。主诉自幼发现心脏杂音，活动后憋喘1年来院就医。入院诊断为先天性心脏病—VSD，超声心动提示：膜周部VSD 8～10 mm，左向右分流。完善术前检查后，于2010年3月18日在全麻下行经胸微创VSD封堵术。手术全程130 min，呼吸机辅助150 min后患者清醒，自主呼吸恢复，拔除气管插管，给予鼻导管吸氧2 L/min，入监护室，监护50 min后转回病房。术后遵医嘱给予抗炎、抗凝、激素治疗，持续心电监测24 h显示为窦性心律，每日描记全导心电图均为窦性心律，术后第3日复查超声心动回报：VSD封堵术后，封堵伞位置正常、室间隔连续、各瓣膜开放正常，胸部X光检查正常。术后第4日出院。

2 护理体会

2.1 术前护理

2.1.1 心理支持 患者长年患病，对自己的病情比较了解，但文化水平不高，获取的医疗信息有限，既希望尽早解除病痛，又担心传统手术的创伤和手术遗留较大瘢痕；即希望接受微创封堵这一新术式，又为不能行介入封堵术而遗憾，另外对新术式有恐惧心理和紧张情绪，对新术式效果存有疑虑。通过耐心讲解微创封堵术与介入封堵术的适应症和安全性，比较传统手术与微创封堵术优缺点，使患者消除了思想顾虑选择行微创封堵术；通过文字、图片、病例介绍等方式，介绍手术前后注意点，可能发生的并发症及预防方法，解释麻醉、手术过程及麻醉苏醒期可能出现的不适等，使患者积极配合治疗和护理，并对手术充满信心。

2.1.2 重视评估 护理人员通过与医生沟通、查阅病例、参与术前讨论等方式，详细了解患者室缺部位解剖类型、术前心律失常情况等，这对术后预测或及早发现心律失常，特别是Ⅲ度AVB的发生有积极的意义。

2.2 术后护理

2.2.1 全麻术后监测 拔除气管插管后仍特别注意观察患者的神志及呼吸情况。本例患者回病房后神清、嗜睡，呼吸16～20次/分，幅度表浅，出现舌后坠，立即去枕平卧，肩下垫枕，2 h后患者完全清醒，呼吸平稳20～26次/分，撤除肩下枕。术后4 h饮水，术后6 h进半流质，术后1日改为普食。

2.2.2 保持安静 术后早期保持环境的安静，避免患者剧烈咳嗽、疼痛刺激、躁动等。本例患者术后5 h因引流管的疼痛刺激，出现烦躁，经心理护理不能缓解，遵医嘱使用镇痛泵减轻疼痛，患者处于安静状态，24 h后拔除引流管撤除镇痛泵，患者未再主诉疼痛、不适。

2.2.3 心电监测 心脏传导阻滞是VSD封堵术后常见的并发症，可能与导丝或输送器穿过室间隔时或封堵器夹在VSD处对缺损周围组织挤压导致周围组织炎性渗出、水肿，影响传导束所致。术后严密监测心电示波，观察心率、心律、血压变化，正确识别各种心律失常，确保连续心电监护质量，每日描记全导心电图，出现心律失常及时通知医生。该患者术后早期未发现异常心律。应用异丙肾上腺素时注意剂量准确，维持速度恒定，采用微量注射泵给药，根据心率变化调整注射泵速度，维持心率在正常范围，注重用药及停药后心电监测。该病例静脉泵入异丙肾上腺素液2 mg/50 mL，速度2～0.1 mL/h，心率维持在 52～70次/分，20 h后停用异丙肾上腺素液，停药4 h后心率32次/分，继续泵入异丙肾上腺素液 2 mg/50 mL，速度 2～0.2 mL/h，心率维持在56～81次/分，再次用药21 h后停用异丙肾上腺素液。以后持续心电监测3天，维持心率在62～85次/分。12导全息动态心电图提示：窦性心律，最慢心率56次/分，最快心率95次/分，平均心率65次/分。

2.2.4 溶血的观察 一般认为溶血与残余分流有关，封堵器位置不正，通过封堵器的血流流速越快，越易发生机械性溶血。因此术后注意观察患者尿液颜色及尿量，本病例未发生溶血反应。

2.2.5 抗凝药物应用 血栓栓塞是室缺封堵术后并发症之一，因此术后需抗凝治疗，术后当日给予肝素钙2 000单位静滴，Q6 h，术后1日改为口服阿司匹林100 mg，Qd，持续服用3个月，目的是抑制血小板聚集。服药时注意密切观察皮肤表面、牙龈、口腔黏膜有无岀血现象。本病例未出现上述症状。

2.2.6 出院指导 告知患者遵医嘱持续服药及按时服药的必要性。指导患者服用阿司匹林宜在饭后用温水送服，不可空腹服用；因该药为肠溶片，必须整片吞服；少服或忘服阿司匹林，下次服药时不要服用双倍剂量，而应继续按医生的处方服用。服药期间出现胃肠不适或有出血倾向，应立即停药并通知医生，以便医生能判断药物不良反应的程度并采取必要的措施。

出院后 1周、两周复查心电图，术后1、3、6、12个月复查心脏超声心动、心电图，以观察心脏封堵器位置、心脏形态有无变化等。

告知常出现胸闷、心悸、晕厥、黑蒙等或心率低于60次/分，应及时就诊。

适量增加蛋白质、维生素的摄入，适当参加户外活动，以增强机体免疫力。注意根据天气变化增减衣物。避免核磁共振成像检查半年内避免剧烈咳嗽及剧烈运动、避免用力拍击患者背部。

3 小结

经胸微创VSD封堵术适应症广、治疗效果确切，护理人员应熟悉可能发生的并发症，根据术中情况和手术特点密切观察，早期发现并给予相应的对症处理，可减轻患者痛苦，提高术后并发症治愈率，确保患者生命安全。

（2011-08-16收稿，2012-02-28修回）