体外膜肺氧合疗法主要并发症的观察与护理

刘 莉

（天津医科大学总医院，天津 300052）

体外膜肺氧合疗法主要并发症的观察与护理

刘 莉

（天津医科大学总医院，天津 300052）

体外膜肺氧合；并发症；护理

体外膜肺氧合（ECMO）技术是一种持续体外支持疗法，其核心部分是膜肺和血泵，分别起到人工肺和人工心的作用，可为危重患者提供一定的氧供及稳定的循环血量［1］。但ECOM是一种有创的治疗，可能导致严重的出血、溶血以及血流动力学不稳定，同时可存在导管感染、膜肺血栓等并发症而影响治疗［2］。现就ECOM并发症的观察与护理综述如下。

1 ECOM的临床应用

1.1 适应证 主要用于病情严重（预期病死率80%以上）但有逆转可能的患者［3］。体外循环心脏手术后严重的心肺功能衰竭；可逆的肺动脉高压；新生儿呼吸衰竭；各种原因导致成人与儿童气体交换障碍所致的顽固性低氧血症；心肺移植前的过渡等。

1.2 设施与原理 ECOM基本设施主要包括氧合器、血泵、插管和管道，恒温水箱、空氧混合调节器等部分［4］。其原理是将血液从体内引流至体外，经膜肺氧合后再用血泵将血液注入体内，改善机体供氧，并排除二氧化碳，从而部分替代气体交换功能，减轻肺脏负担，同时通过降低呼吸机吸入氧浓度、潮气量及呼气末正压等，避免机械通气对肺的进一步损伤，达到保护肺脏的目的；在静脉动脉转流模式下还能通过血液分流减轻心室前负荷，减少心肌氧耗，并弥补因心力衰竭导致的心输出量减少，改善组织器官灌注［5］。

1.3 循环途径 静脉-静脉通路：是治疗呼吸衰竭最常用的途径。其优点是穿刺简单、对血液动力学影响小。静脉-动脉通路：是治疗心肺功能衰竭的常用途径。其优点是对心肺同时辅助，保证主要器官的灌注和供氧［3］。

2 常见并发症护理

2.1 患者相关并发症

2.1.1 出血 出血是最常见、较难处理的并发症。ECOM治疗中由于血液在体外与大量非生理性的异物表面接触，因此必须采用全身肝素化的方法避免血液的凝固。全身肝素化抗凝、长时间人工体外转流可导致凝血功能紊乱，出血倾向难以避免。处理好出血是ECOM成功的最基本条件［6］。ECOM转流患者全身各处都能发生出血，最常见部位是插管部位、胃肠道及手术创面。对于开胸手术更可能引起心包填塞［7］。定时监测凝血功能，每1～2 h测凝血酶原激活时间、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间。根据监测结果及时调整肝素用量，即达到抗凝目的又不引起出血。维持全血激活凝血时间160～200 s［8］，ECOM期间血小板消耗较为严重，及时补充血小板，维持血小板为100×109/L左右［3］，严密监测患者的生命体征，密切观察血流动力学的变化［9］，密切观察伤口、引流管的出血情况，有出血倾向时，遵医嘱给予止血药物及时对症处理，必要时手术止血。严密观察置管穿刺部位、皮肤黏膜有无出血，观察胃液颜色、痰的性质，吸痰时注意动作轻柔、控制负压，减轻刺激，保持黏膜的完整。由于患者长期肝素化或气管插管患者口腔、鼻腔易出血，每日2次进行口腔护理，观察口鼻黏膜情况。避免不必要的穿刺等侵入性操作。

2.1.2 栓塞 长时间ECOM支持导致血液成份破坏，凝血因子释放，微血栓形成，随着血液走向而停留在四肢及脑部等血流缓慢的血管管腔内形成栓子［10］。ECOM管的置入导致局部血液供应不良、抗凝不充分、插管远端供血不足等也可导致血栓形成，造成栓塞。包括脑血管栓塞、肢体血管栓塞等。ECOM护理中要密切观察患者意识、瞳孔、心率、血压、肢体活动及双下肢的皮温、颜色、有无肿胀、僵硬，足背活动情况，定时监测凝血酶原激活时间，避免肝素不足造成的血栓形成。

2.1.3 溶血 发生原因为静脉血引流不良，造成离心泵前负压过大，引起溶血；离心泵轴心产生转动不平衡或血栓在泵内转动，直接破坏红细胞，造成溶血［11］。患者表现为血红蛋白下降、血红蛋白尿、血浆游离血红蛋白升高，溶血程度随辅助流量的增加、辅助时间的延长而加重，严重的溶血会引起DIC和肾功能衰竭，甚至导致患者死亡。注意观察尿液颜色，及时发现肉眼血尿，每日检测血、尿常规同时监测游离血红蛋白含量，如有溶血需调整插管位置或更换管路。遵医嘱应用碱性药物，在满足灌流的情况下控制静脉引流负压及辅助流量，可明显减轻溶血。密切观察病情变化，病情允许尽量缩短ECOM时间。

2.1.4 肾功能不全 肾功能不全可能与ECOM期间溶血、非搏动灌注、儿茶酚胺分泌增加、栓子形成栓塞、全身炎性反应等因素有关［12］。定时监测尿量及肾功能变化，充足的尿量反应良好的肾脏灌注。在ECOM应用中维持尿量＞2 mL/（kg·h），若低于0.5 mL/（kg·h），常提示肾功能受损。常规留置尿管接精密尿袋，严密监测每小时尿量；注意观察尿的颜色，若患者出现严重的血红蛋白尿和肉眼血尿，则提示溶血，定期静脉滴注5%碳酸氢钠注射液125 mL，每天2次，以碱化尿液，防止酸性血红蛋白阻塞肾小管［13］，避免使用肾毒性药物以保护肾功能。在ECOM期间发生肾功能不全者使用连续肾替代治疗，肾功能不全可以得到明显改善。

2.1.5 感染 行ECOM治疗的患者病情重，抵抗力差，感染发生率较高主要与手术创伤过大及插管时间过长有关，同时ECOM进行过程中也增加了感染的机会［14］。ECOM过程中严重感染多伴发多脏器功能衰竭，并与患者的预后密切相关。ECOM使用过程中，预防感染始终是护理的重要问题，接触患者前后洗手，严格无菌操作，做好保护性的消毒隔离、专人护理、减少探视、加强监测，每小时测量体温1次，并及时记录。在插管、更换敷料、介入性操作、拔除管道等操作时需严格无菌操作，定时检查管道各接口固定是否牢固，为保持管道功能位，避免托、拉、拽管道，密切观察伤口有无红肿热痛等感染现象，及时更换被污染的敷料，发现任何感染征象，立即进行细菌培养，找出致病菌，针对性的抗感染治疗，同时监测体温、血常规变化。加强肺部护理，在使用呼吸机期间，应注意湿化，严格无菌吸痰，及时清理呼吸道分泌物；病情允许情况下按时翻身拍背，以利痰液排出。改善患者全身营养状况，尽早给予肠道营养，降低肠源性感染的危险。一旦病情许可，尽量缩短ECOM辅助时间。

2.1.6 肢体末端缺血 由于ECOM导管插入股动、静脉，插管侧下肢血流供应及静脉回流将受到不同程度的影响，即引起末端肢体缺血，严重时可导致肢体缺血性坏死［15］。 Kasirajan 等［16］认 为，在ECOM时外周血管插管技术的重点是防止肢体缺血性损伤。置管侧肢体要保持功能位置，为防止管道脱出，下肢制动给予保护性约束，注意肢体保温，每小时注意观察末梢血运及感觉情况；下肢有无僵硬、苍白、肿胀，监测足部皮肤温度、足背动脉搏动情况。观察置管口有无出血、瘀血，肢体有无肿胀，并与健侧肢体相比较，每日定时测量腿围。足背动脉末触及可用多普勒超声探及血流；及时发现血栓形成与栓塞，防止肢体缺血及坏死的发生。

2.1.7 神经系统损伤 原因有原发或者继发的全身缺氧、凝血功能异常等，静脉-动脉途径ECOM由于其直接的动脉灌注及颈部血管插管，更容易出现脑组织出血、供血不足或脑梗塞。主要有脑水肿、脑缺氧、脑梗塞和颅内出血等。要密切观察神志、瞳孔变化，特别对于使用持续镇静的治疗阶段尤为重要，还要注意观察肌力的变化及病理体征，及时发现脑水肿、脑梗塞及脑出血等并发症，及时采取治疗措施，必要时可采取头部降温，减少耗氧，保护脑组织。

2.2 机械相关并发症

2.2.1 氧合器功能障碍 高流量辅助、抗凝不足、脂肪乳剂的应用等原因导致气体交换膜完整性被破坏，血浆渗漏、气体交换功能下降［6］。因此，在控制ECOM方案时应根据病情选择适宜的氧合器，确保安全时限内使用。治疗期间，需严密监测灌注流量、氧合器气体流量是否与血流量相匹配，灌注量过高时，需检查管道是否有扭曲、受压、打折等。另外，在灌注流量降低时，血液流速会相应减慢，易发生膜肺堵塞，应特别注意。严禁利用循环系统输注脂肪乳剂。注意氧合器及其管道有无异常震动，氧合器有无冒泡等。注意监测氧合器前后压力，如果压力过高，检查氧合器是否有凝血块，必要时更换氧合器［17］。更换氧合器的方法应事先考虑到，循环管道上留有通道与接头，以便在最短的时间内完成氧合器的更换［4］。观察膜肺颜色变化，颜色变深表示有凝血倾向，应及时更换膜肺并酌情调节肝素剂量。观察膜肺进出两端血液颜色的变化，如发现膜肺出端血液颜色为暗红色时，应采取进出两端的血标本做血气分析，及时做出判断和处理。

2.2.2 空气栓塞 插管或管道接口密封不良、氧合器膜破裂、血液凝固于出气口使气相压力逐渐升高，可导致空气进入血液通路。在上机前严格检查血管通路，排尽空气；保持各管道连接严密，无漏气，妥善固定，防止脱落；控制好氧流量，防止由氧流量过大引起破膜。严禁在管道上加药、输液、输血及抽取血标本等，保持环路的密闭性，严防空气进入发生空气栓塞。由于管道与管道之间或管道与各种体外循环装置之间是通过不同规格的接头连接的，易发生接头处漏气。注意连接牢靠，并进行必要的加固，可防止灌注阻力增大时管道崩脱，同时可避免引起空气栓塞的危险［13］。

2.2.3 血泵故障 原因主要有断电、设备故障、机械性梗阻等。ECOM运转前要准备好应急电源，确保用电安全［10］。保证离心泵头正常工作，泵头转速高时离心泵表面温度高，用冰袋包与表面或将管道浸入冰水降温效果好，可延长泵头使用时间［18］。运转过程中仔细观察离心泵头声音是否正常，发现问题及时查找原因，尽快更换故障部件，确保患者安全。

ECOM是近年来开展的一项急救技术，对于危重患者的救治发挥了重要的作用。细致全面的护理是保证ECOM正常运转和患者心肺机能顺利恢复的关键，也是积极保护循环、呼吸、肾脏、血液、神经等重要系统功能的关键。由于ECOM技术复杂，并发症多见，需要医护人员不断学习、总结经验，预防并减少并发症的发生，使ECOM技术在临床治疗作用逐渐成熟与完善。

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（2012-02-09收稿，2012-03-09修回）

中国分类号 R473.5

B

1006-9143（2012）03-0182-03

刘 莉（1972-）女，主管护师，护士长，本科