28例声带结节微瓣手术的护理

潘 静 丹静静

（天津市天和医院，天津 300050）

声带结节又称为歌唱者小结，是一种声带良性增生性病变，是耳鼻喉科常见病和多发病［1］，主要表现为声音嘶哑、发音困难。随着人们对社会交往、沟通和交流的要求越来越高，嗓音质量直接关乎到个人形象，甚至影响人们的职业选择和人生道路。所以在治疗嗓音病变的同时，最大可能地恢复正常发音功能显得尤为重要。支撑喉镜下声带结节显微微瓣手术具有创伤小、精确度高，结构功能保留好、恢复快等优点。而手术前后的护理对于手术效果和声音功能的恢复具有重要意义，现将我科从2010年3月至2011年10月收治的28例患者的护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 28例声带结节患者中男9例，女19例，年龄18～50岁，平均（32.35±7.42）岁。其中教师 9例，歌唱者2例，话务员1例，售货员4例，公务员3例，其他9例。病程2个月至10年，28例患者手术均一次性成功，无并发症的发生。总有效率为100%，其中显效24例，1个月内发声恢复正常；好转4例，1个月后声音嘶哑明显好转。

1.2 手术方法 患者入手术室后取平卧位，采用经口气管插管，静脉复合麻醉满意后，常规消毒铺无菌单，下支撑喉镜，暴露声门满意后，在显微镜直视下用喉刀在声带内侧病变表面作一稍大于病变的切口（外侧微瓣手术），切口位于病变组织稍外侧的声带游离缘上、深度仅局限于黏膜层；以喉刀撑开病变处的声带黏膜，以微型上翘的杯口状显微喉钳将黏膜层及黏膜下层的病变组织摘除；牵拉声带下唇黏膜观察病变组织已摘除干净后，将黏膜复位。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者多是从事歌唱、教师、话务员、服务员及销售人员等用嗓过多的人群，由于发音问题，不能正常工作，给患者带来很大的心理负担。护理人员及时与患者沟通，充分了解患者的心理状态，讲解相关知识，提高患者对该病的认识。

患者良好的配合是手术成功的重要条件。支撑喉镜显微微瓣手术治疗声带结节需在全麻下进行，患者会产生焦虑、恐惧心理，其中对手术的安全性、术后声嘶的改善程度、结节是否复发等担心较多。向患者介绍此病的病因、治疗和预后，讲解手术的必要性，介绍显微微瓣手术的相关知识、注意事项，全麻手术对于精细操作的必要性，以及正确对待全麻对机体的影响，并介绍手术成功的例子，以消除顾虑、缓解紧张情绪，增强对手术的信心，从而以良好的心态积极配合手术。

2.1.2 口腔护理 术前3天生理盐水含漱，以保持口腔清洁，如有义齿予以取下，注意有无牙齿松动，忌烟酒、浓茶及辛辣刺激性食物，以免咳嗽影响手术效果。

2.1.3 术前检查 完善血尿便常规、凝血常规、肝功能、肾功能、血糖、电解质、乙肝两对半、丙肝抗体、抗HIV、梅毒抗体、心电图、胸片、腹部彩超等相关检查，全面评估患者体质。如患者有糖尿病及严重高血压等疾病时应待病情控制后再行手术治疗。男性患者术前剃胡须，女性避开月经期。术前一日做好药物过敏试验，术晨禁食水以防术中恶心呕吐，造成误吸。术晨测量患者生命体征，进手术室前排尿排便，同时告知患者准备纸和笔，以便患者在术后休声期做书面交流。

2.1.4 嗓音训练 术前嗓音训练可以为术后建立正确的发音方式、恢复嗓音的正常功能，对防止复发是十分必要的。术前嗓音训练 3～5次。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 患者送入手术室后，准备全麻病床，备好氧气、心电监护仪、吸引器等急救物品。患者术毕回病房，向麻醉师了解术中情况，全麻未完全清醒前，取去枕平卧位，头偏向一侧，有利于分泌物流出，保持呼吸道通畅，以防误吸引起吸入性肺炎，甚至窒息。给予心电监护、氧气吸入6 h，严密监测生命体征及血氧饱和度变化，遵医嘱及时应用抗生素及止血药物等。

2.2.2 病情观察 密切观察生命体征的变化，尤其是呼吸的变化，因术中支撑喉镜对喉部的刺激及手术造成的创面可引起喉头水肿致呼吸困难，因此术后第1天常规予雾化吸入 （生理盐水10 mL+普米克令舒1 mg bid）以局部抗炎消肿。本组1例患者术后自觉舌根麻木，告之是术中喉镜压迫舌体所致，嘱其不要紧张，1天后麻木消失；观察患者口腔分泌物的性质和颜色，2例患者痰中带有血丝，系下喉镜时可能损伤咽腭弓或咽侧黏膜所致，报告医生，遵医嘱继续严密观察，一天后自行消失。

2.2.3 饮食护理 术后6 h内禁食水，6 h后无出血可进食温流质饮食，24 h后可改为半流质，3 d后进软食或普食。术后饮食以清淡为主，忌烟酒及辛辣刺激性食物，以免咳嗽，引起声带肿胀、创面出血。

2.2.4 休声护理 因手术可引起声带反应性充血、肿胀，术后休声可使声带充分休息，以利于黏膜充血、水肿消退和创面的愈合，对日后声音的恢复起重要作用。如术后过早的发声，会使声带的创面相互摩擦，不仅延长恢复期，还会使病变复发。

休声分为绝对休声期和相对休声期。绝对休声期完全禁声：歌唱演员或其他用嗓工作者约需1周，普通人2～3天［2］；相对休声期可以少量、小声说话：歌唱演员需15～20天，普通人需1周左右。休声期间患者不可用气声、耳语声，因发耳语声时，声带处于半开半闭状态，不利于术后创面的恢复，另外，用耳语声时间久了，发音器官出现异常的运动方式，不易更改。更不利于嗓音的恢复。因此，在休声期，护理人员需细心观察患者表达的信息，包括手势、眼神、表情等，及时做出反应和处理。术前即要向患者及家属详细讲解休声的原因和目的，取得患者及家属配合。

2.2.5 嗓音训练 过度用声和错误的发声方法是引起声带结节的主要原因之一［3］。声带结节术后的嗓音训练对于建立正确的发音方式、恢复嗓音的正常功能和防止复发是十分必要的［4］。休声结束后开始嗓音训练，一般训练3～5次。

采用呼吸训练、放松训练、发音训练。呼吸训练为深长的胸腹式联合呼吸；放松训练为全身放松练习和局部放松练习；发音训练有哈欠-叹气发声、颤音、水泡音、咀嚼运动、说唱音、哼鸣和鼻腔辅助发声。这些练习可以减轻喉部和嗓音的紧张性，减少声带接触的力量，尤其是声门关闭时声带中部的挤压力量，纠正错误的发音方法。说唱音可以激发出气流连贯轻松的声音，以减少声带的撞击力量，减轻喉部和声带的紧张性，从而防止声带小结复发。水泡音练习利用双侧声带震动的平衡，协调内收肌肌力，调节甲杓肌肌纤维张力，从而减少声带任克氏间隙摩擦力而达到痊愈。嗓音训练是一个简单、有效地方法，可纠正不正确的发音方式，因此要向患者解释清楚其原理和重要性，取得患者的配合，持之以恒，才能达到一定疗效。

2.3 出院指导 患者刚开始讲话时，要循序渐进，不宜过多，减少说话量和降低说话的响度。注意用嗓卫生，避免过度过强用声，如喊叫、长时间高声讲话（做报告、演讲），避免在噪声环境中讲话。治疗咽部疾病，减少清“嗓”。 避免刺激性物质，如辛辣、过热、过冷的食物，尤其是在长时间用声后，减少或戒除烟酒，尤其要戒烟，因为烟对喉部除化学刺激外，还能很快蒸发喉部黏膜表面的水分，使发声时声带处于“干磨”状态。经常喝温水，保持咽喉湿润。感冒时要注意声音休息，月经期、妊娠期要注意声带休息。加强体育锻炼，以增强体质，预防感冒，注意休息，避免劳累和剧烈运动，定期复诊，如有异常，及时就诊。

3 小结

微瓣手术在治疗声带结节时保留了声带的黏膜，声带的分层结构在手术过程中得到了最大程度的保护，从而最大限度的保证了手术后声带振动时的黏膜波动，更好的保护了声带发音功能。而手术前后的嗓音训练一方面可以纠正错误的发音方法，建立正确的发音方式，减轻喉部和声带的紧张性，另一方面可以促进声带黏膜的恢复和生长，以产生良好的黏膜波，这些对于恢复嗓音的正常功能和防止声带小结的复发具有重要意义。

通过对本组28例患者的治疗及观察，笔者认为手术前后的护理对患者的疗效起重要作用。术前做好心理护理和术前准备，术后的病情观察、休声护理、健康宣教以及手术前后的嗓音训练，可以确保手术治疗取得满意疗效。

〔1〕 朱任良，刘春林.声带良性病变手术疗效的影响因素［J］.广东医学，2005，26（10）：1396

〔2〕 W.B.Saunders.Phonomicrosurgery Ⅲ：pre－and postoperative care［J］.Otolaryngol Clin North Am，2000，33（5）：1071

〔3〕 韩德民，Robert T Sataloff.嗓音医学［M］.北京：人民卫生出版社，2007.130

〔4〕 黄鹤年.现代耳鼻咽喉头颈外科学［M］.上海：上海复旦大学出版社，2003.301

（2011-11-22收稿，2012-02-28修回）