一例内镜下黏膜剥离术出血、穿孔患者的护理

任天吉

（天津医科大学总医院，天津 300052）

一例内镜下黏膜剥离术出血、穿孔患者的护理

任天吉

（天津医科大学总医院，天津 300052）

内镜下黏膜剥离术；出血；穿孔；护理

内镜下黏膜剥离术（EndoscopiesubmueosalDissection，ESD）是近年来治疗消化道早期肿瘤和较大良性病变的新技术［1］。ESD具有创伤小、住院时间短、疗效同于外科手术等优点［2］，但由于ESD需要在内镜中心由麻醉医生在气管插管后全麻下进行，仍是一项高风险和高难度的介入治疗手段，并发症中出血占6%～15%，穿孔占5%～30%［3-5］。我科于2011年3月收治了1例胃底隆起伴窦性心动过缓患者，术前行临时起搏器置入术，ESD合并出血穿孔，经积极救治，2周后康复出院，现报告如下。

1 病例简介

患者女性，68岁，于3年前无诱因呃逆，恶心腹胀不适，反复干咳，于外院行胃镜检查示返流性食管炎、胃炎、胃多发息肉，幽门螺杆菌检测（+++）口服PPI类药物后症状缓解，于我院复查胃镜示胃底隆起（间质瘤？），超声胃镜显示肿物起源浆膜层，大小约2 cm×2 cm。行内镜下胃底肿物黏膜剥离术。既往患者患高血压10 年，口服氯沙坦 5 mg/d，血压控制在 140～150/80～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），糖尿病7年，口服格列齐特80mg/d，血糖控制在5.6～8.9mmol/L，窦性心动过缓7年，心率40～55次/分。协助患者完善相关检查，术前控制血压在125～130/75～80 mmHg，空腹血糖5.6～7.5mmol/L。患者窦性心动过缓，心率30～45次/分，于手术前置入临时起搏器。手术切除肿物较大，创面出现穿孔出血，给予胃镜下金属钛夹夹闭创面。术后持续胃肠减压，静脉止血、抑酸、胃肠外营养支持治疗，于2周后康复出院。院外继续口服药物治疗。3个月后复查胃镜钛夹脱落，创面愈合良好。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 术前完善相关检查 遵医嘱协助患者完成上腹部CT、超声心动、24 h血压监测，心电图等检查，化验血尿便常规、凝血功能及血糖的监测。

2.1.2 术前宣教 责任护士对患者身体状况、心理状态、家庭及社会支持系统做全面的评估，详细介绍手术治疗的过程，让患者及家属充分认识治疗的必要性和可能出现并发症的风险，针对患者担心内科治疗能否根治及病理结果的问题，耐心解答，讲解成功的病例，使患者放松，积极配合。

2.1.3 用药指导 指导患者规律服用降压药及降糖药，告知患者良好的血压和血糖水平可以有效减少术后出血，利于术后创面修复。

2.1.4 消化道准备 指导患者进食高营养、高维生素、易消化饮食，忌辛辣酸冷刺激性食物，术前1日清淡饮食，术日晨空腹。充分的肠道准备以确保手术中视野清晰，而且一旦发生穿孔，也可以降低腹腔感染的机会［5］。

2.1.5 临时起搏器植入的护理 患者于手术当日晨行心脏临时起搏器植入术，备皮上至脐水平，下至双膝水平，起搏器设置VVI模式，起搏心率50 ppm，输出6 Ma，感知2 Mv。指导患者右下肢制动，右腹股沟穿刺处敷料保持干燥，粘贴牢固，起搏器固定于右脚踝，避开骨隆突处，接触皮肤处垫软布以防压疮，避免导线打折，保证起搏器的正常工作。

2.2 术后护理

2.2.1 详细交接 患者返回病房后，与手术医生护士及麻醉医生详细交接，了解患者手术中情况，了解手术部位，肿物大小，术中出血量，术中液体输入量及尿量。记录胃管置入深度，引流液血性，暗红色，胃管通畅，负压引流有效，妥善固定。遵医嘱心电监护，确认临时起搏器工作状态正常，起搏心律78～80次/分，呼吸平稳，血压 130～140/60～80mmHg。

2.2.2 病情变化的观察与护理

2.2.2.1 穿孔的护理 术中发现穿孔，给予金属钛夹夹闭创面。术后注意观察患者腹痛的部位、程度、腹部张力的变化，无压痛、反跳痛、肌紧张的腹膜炎等表现。术后3日体温波动在37.8～38.5℃，遵嘱给予抗生素控制感染，术后第6日体温恢复正常。质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，观察药物作用与副反应。抬高床头30°，减轻腹部张力，利于引流，缓解腹胀、腹痛症状。禁食水，予持续胃肠减压，减少胃液对创面的刺激，利于创面愈合。予胃肠外营养保证每日能量的摄入。

2.2.2.2 出血的护理 胃肠减压引流通畅，术日引出暗红色胃液200 mL，遵嘱给邦亭及生长抑素止血治疗，至术后第5日胃液转为深绿色，患者未诉腹痛不适，遵嘱拔除胃管。观察患者生命体征变化，术后患者诉恶心，未呕吐，遵医嘱给予胃复安，维生素B6止吐缓解症状。术后肠鸣音活跃，大便为黑色稀便，每日1～2次，于术后第4日转为黄色软便，便潜血试验转阴性。

2.2.2.3 心电监测 遵嘱给予24 h心电监护，观察心率变化，注意窦性心律和起搏心律的区别，保证起搏器的正常工作。

2.2.2.4 皮肤的护理 患者卧床时间长，活动受限，护士定时协助更换体位，对于易出现压疮的部位垫软垫，增强型治疗贴保护，起搏器固定处垫纱布垫。住院期间未出现压疮。

2.2.2.5 饮食护理 术后禁食水，给予胃肠外营养支持治疗，拔胃管后给予流质饮食，肠内营养剂口服，7天后患者未诉腹部不适，生命体征平稳，改为半流质，指导患者逐步过渡至普食，以软食为主，忌生、冷、热、硬、油炸、酸辣等刺激不易消化的食物。

2.2.2.6 心理护理 安慰患者，详细讲解手术后并发症发生的原因及应对方法，使患者了解所用药物的治疗作用以及胃管、心电监护的作用，取得患者及家属的配合。护士轻柔的操作，耐心的讲解，细心的照顾有效地减轻了患者的焦虑。

3 小结

ESD作为一种微创治疗消化道黏膜下肿物的新兴技术，创伤小，术后恢复快，而穿孔出血是ESD最常见的并发症，护理人员对术后并发症的观察与正确的处理，可以更好的减轻患者的痛苦，促进患者的康复，同时个性化的健康指导，可以使患者主动积极的参与到医疗活动中，对于预防疾病的发生及疾病的早期发现有着深远的意义。

〔1〕 施新岗，李兆申.内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌进展[J].中华消化内科杂志，2008，2（1）：52-54

〔2〕 王萍，姚礼庆.现代内镜护理学[M].上海：复旦大学出版社，2009.180-181

〔3〕 姚礼庆，周平红.内镜下黏膜剥离术[M].上海：复旦大学出版社，2009.213-214

〔4〕 Fujishiro M，Yahagi N.Management of bleeding concerning endoscopic submucosal dissection with the flex knife for stomach neoplasm[J].Dig Endosc，2006，18（11）：S119-122

〔5〕 周平红，姚礼庆，秦新裕.内镜黏膜下剥离术治疗20例胃肠道间质瘤[J].中华胃肠外科杂志，2008，11（3）：219-220

（2012-02-29收稿，2012-06-04修回）

中国分类号 R473.5

B

1006-9143（2012）06-0409-02

任天吉（1982-），女，护师，本科