ICU 机械通气患者螺旋鼻肠管置入方法的改进

司 维

（天津医科大学附属肿瘤医院，天津 300060）

机械通气是ICU抢救各种急危重症患者的有效手段，而这些患者往往在机械通气时不可经口进食，需要留置肠内营养管行肠内营养治疗。机械通气患者经普通鼻胃管进行肠内营养容易发生胃食管返流,易导致吸入性肺炎的发生［1］。所以经鼻肠管途径进行肠内营养治疗非常重要。目前临床较常用的是床旁置入螺旋鼻肠管，其方法要求在置管到理想深度后将鼻肠管近端悬空约40 cm，在胃动力正常的情况下管道会在8～12 h内通过幽门进入十二指肠。而进行机械通气的患者由于胸腔及腹腔压力较未行机械通气时增加［2，3］，螺旋鼻肠管近端悬空后往往不能按时顺利游过幽门，甚至会向外移出。而延误了早期肠内营养治疗的时间。我科将改进后螺旋鼻肠管置入方法用于机械通气患者，现介绍如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 收集2009年5月至2011年5月在我科行机械通气并给予肠内营养治疗的患者36例。其中男19例，女17例，年龄45～80岁，平均（63.6±9.7）岁。 其中肺栓塞 7例，慢性阻塞性肺气肿5例，成人急性呼吸窘迫综合征8例，重症肺感染16例,急性生理慢性健康评分（APACHE И）均在15分以上，所有病例均无食管或胃肠部手术病史，均符合经鼻肠管进行肠内营养的适应证。

1.2 置入方法改进

1.2.1 材料 选用其材料为聚氨酯、可在X线下显影的CH40螺旋型鼻肠管，长度为145 cm，尖端有4个侧孔。有一长约23 cm，直径大约3 cm的螺旋型圆环，环绕2.5圈。在插管过程中，螺旋型头端被钢丝拉直，便于进入，而引导钢丝撤除后，由于材料的记忆性能使管道远端呈螺旋状，有利于通过幽门。

1.2.2 置管步骤 插入引导钢丝：将引导钢丝完全插入导管，使钢丝末端连接柄与鼻肠管各连接固定，并用注射器向鼻肠管内注入生理盐水20 mL润滑管道利于导丝拔除与插入。测定插入长度：测定需要插入到胃中管道的长度，测定胸骨剑突至鼻尖再到耳垂的距离。做第一个标记，再在第一个标记外25 cm和50 cm再各作第二及第三标记，管道头部用生理盐水湿润，以激活表面滑涂层，以利于插管。插入管道：选择一侧鼻腔，将管道沿鼻腔壁慢慢插入，当管道进入喉部时，将患者的头部轻轻向剑突方向弯曲，要求患者在可能的情况下多做吞咽动作。同时将管道轻轻推进，不要强行插入，防止打折，插管至第一标记处。初步确认位置：听气过水声检查是否在胃中，此时听到的气过水声声区应在剑突周围，管道位置确定后，向管道注入20 mL左右生理盐水润滑管道，将引导钢丝撤出管道约25 cm，然后继续插管至第二标记处。再次确认位置：再听气过水声，声区位应在剑突下5 cm左右胃大弯处。继续插管至第三标记处。取出引导钢丝：第三次听气过水声，此时声区位应在剑突右下方胃幽门处。最后，将引导钢丝完全取出。将第三标记处固定在患者鼻翼部。

1.2.3 导管位置判断 留置鼻肠管8 h后，可通过两种方法来判断导管末端是否游过幽门进入十二指肠。一种方法根据回抽液的pH值来判断：pH值＜5管道在胃内，pH值＞7提示在十二指肠。另一种方法经鼻肠管快速注入空气20～30 mL，听如无气过水声则鼻肠管可能进入十二指肠［4］。我们均采用第一种方法初步判断导管位置，经初步判断后，可以用X线腹平片检查为依据，确定管道末端游过幽门进入十二指肠即可给予肠内营养［5］。

2 结果

36例患者中，4例患者的螺旋型鼻肠管在12～48 h内游过幽门进入十二指肠，其余均在8～12 h经X线腹平片检查游过幽门，8～12 h内成功率高达88.8%，并且无胃肠穿孔或误入气管等严重并发症。

3 讨论

机械通气经肠内营养治疗良好的患者可降低并发症发生，缩短ICU住院天数及减少患者住院费用。而在机械通气期间行肠内营养防止胃食管返流，减少吸入性肺炎的危险，除给予患者在肠内营养期间床头抬高30～40°和保持合适的人工气道囊压外，其肠内营养的途径，管道末端的位置也是非常重要的［1］。常用的螺旋鼻肠管置入法，在胃动力正常的情况下管道会在8～12 h内通过幽门进入十二指肠，而进行机械通气的患者由于胸腔及腹腔压力较未行机械通气时增加［2，3］，且进行机械通气时需要适时吸痰，同时呛咳、憋气也会增加胸腹腔的压力。而螺旋鼻肠管近端悬空后往往不能按时顺利游过幽门进入十二指肠，甚至会向外移出。这样很难早期提供肠内营养治疗。而螺旋鼻肠管置入改进方法中，将鼻肠管近端固定在鼻翼部，而消除机械通气造成的胸腹压增加而使鼻肠管难以游过幽门进入十二指肠，甚至鼻肠管近端向外移出等不利因素，减少了ICU机械通气患者行肠内营养治疗等待时间，但由于本研究所收集的样本较少在一定情况下存在局限性。在置管过程首先需要注意的是置入螺旋鼻肠管前可以用生理盐水润滑管道，其次在确定鼻肠管在胃内后，要先撤出引导钢丝约25 cm使鼻肠管尖端由直线型变成螺旋型圆环后再继续插管至第二标志处，否则很可能会使鼻肠管返折到食管造成置管失败。在置管后需注意多鼓励患者右侧卧位，并遵医嘱定时给予促进胃肠动力的药物使管路更快的游过幽门，并且三次听气过水声是不可缺少的，因为这可以确定鼻肠管末端位置，检查鼻肠管末端是否有打折或是否返折到食管。综上所述，螺旋鼻肠管置入新方法“近端固定法”操作方法，简单易行，8～12 h内置管成功率高，操作时间短，对设备要求低，对患者刺激小，减轻患者的痛苦和经济负担。

〔1〕罗红梅.ICU危重患者肠内营养的护理[J].临床医学工程，2010,11（7）：115-116

〔2〕李敏,秦英智.心肺相互作用的研究进展[J].生物医学与临床，2007，11（6）：496-499

〔3〕黄照略，郝江，江岩，等.机械通气和腹部创伤对腹内压的影响[J].临床医学，2011，31（2）：70-71

〔4〕王莹，马洁，惠彩虹，等.胃内注气法在鼻肠置管中的应用[J].天津护理，2010，18（4）：219-220

〔5〕赵玉琴，文安娟，彭丽芳.老年患者床边螺旋推进法盲插鼻肠管[J].护理学杂志，2010，25（17）：4-6