口腔癌患者游离组织瓣移植手术的护理

刘凤伟（天津市口腔医院，天津 300041）

口腔颌面部广泛的组织缺损对于修复重建外科是巨大的挑战，采用血管化游离组织瓣修复口腔颌面部组织缺损是目前颌面部修复重区的多样化使得颌面部肿瘤广泛切除后修复重建的适应证不断拓宽。我院自2009年起共收治31例采用游离组织瓣修复的口腔癌患者，通过围手术期护理，取得了满意的临床效果，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

自2009年4月至2011年9月收治各种口腔颌面部游离组织瓣修复的患者31例，其中男18例，女13例；年龄28～78岁。舌癌16例，牙龈癌6例，颊黏膜癌3例，口底癌6例。31例患者中伴发高血压24例，冠心病19例，糖尿病10例。根据肿瘤原发灶切除后组织缺损和患者的情况来选择组织瓣，口腔内及口腔外的皮肤黏膜缺损首选前臂皮瓣，下颔骨缺损可选择腓骨肌皮瓣，组织缺损大的可选择股前外侧皮瓣填充。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 癌症患者术前恐惧、悲观心理常常会影响到患者对手术的配合，责任护士通过与患者聊天的方式建立患者对医务人员的信任；对患者术前提出的问题不厌其烦地进行讲解，尤其是对患者反复提出的生存问题等，使患者树立自信。多讲述手术成功的病例，让患者消除恐惧感。同时做好家属工作，让患者感受亲情的温暖。

2.1.2 供区皮肤准备 术前1天核对供区位置，对供区进行多普勒检查，确定其血管没有变异和损伤，手术医师在供区位置做一标记，护士备皮剃除毛发，用0.5%的安尔碘消毒术区皮肤，消毒后无菌治疗巾包裹。

2.1.3 口腔受区的准备 手术前3日用3%双氧水或1%～3%复方醋酸氯已定溶液漱口，每日3次，保持口腔的清洁状态，降低术后口腔感染几率。术前1日洁牙，以清除牙垢及牙菌斑。

2.2 术中管理 所有患者均选用经鼻气管插管全身麻醉，术中一定要垫肩适当，严密监测患者心率、血压、血氧饱和度、呼末CO2浓度等生命体征，管理好输液的量和速度。医护密切配合，缩短手术时间，减少血管再灌注时间，确保皮瓣成活。

2.3 术后护理

2.3.1 受区护理

2.3.1.1 皮瓣的观察 术后密切观察游离组织瓣皮肤的颜色、质地、皮纹、检查皮瓣是否肿胀、扭曲或受压，肿胀程度。术后48 h内，护理人员每1 h观察皮瓣1次，术后35 d，每2 h观察1次。对位于口内的游离组织瓣，采用多普勒观察皮瓣血流，一旦发现或可疑有血管危象者应立即回手术室探查，必要时重新吻合血管。

2.3.1.2 体位 为避免移植组织瓣牵拉血管蒂影响血运，协助患者取平卧位，保持头颈部正中或遵医嘱头部适当偏一侧，用沙袋或盐袋置颈部两侧制动 5～7 d；2～3 d后头部抬高 15～30°，有利于创口引流和组织瓣静脉回流，从而减轻颜面部肿胀。

2.3.1.3 负压通畅 术后保持皮瓣受区负压引流通畅，及时更换引流装置以保证有效的负压，24 h总引流量＜30 mL时拔除引流管。当引流液颜色鲜红，24 h＞100mL或＞50mL/h，视为活动性出血，及时通知医师进行止血处理。本组1例因负压引流不暢，积液压迫静脉，出现静脉危象。由于观察及时再次手术探查，发现静脉血栓，清除血栓后再次吻合皮瓣成活。

2.3.2 供区护理 患者术后绝对卧床，选择腓骨肌皮瓣和股前外侧皮瓣的患肢下方置一软垫，使其抬高15°，以利于静脉回流，减轻水肿。选择前臂皮瓣观察肢体无明显肿胀，皮肤的颜色正常，供皮区无渗血渗液，负压引流通畅，引流液为血性液体。观察足背和前臂动脉搏动，并与术前对比，监测触觉，未见异常，无运动神经受损情况。

2.3.3 疼痛控制 疼痛能引起儿茶酚胺释放增加，导致血管收缩、血管腔闭塞或血栓形成，组织氧耗增加，轻者影响患者休息，重者影响皮瓣存活。因此，在排除血肿和感染之后，可使用镇痛泵，即曲马多1 000mg、氟哌利多3mg加入生理盐水80mL自动输入，或通过分散注意力的方法减轻疼痛。

2.3.4 气管切开管理 本组31例均行预防性气管切开。患者住单人病房，物品专用，及时消毒，适当限制探视。及时严格进行套管消毒与处理，保持呼吸道通畅与有效湿化，预防气管切开并发症。目前我院均用一次性无内套管灭菌气管套管，这种套管管腔大、管壁光滑，痰液不易阻塞，且可杜绝因内套管消毒不彻底而引起感染。牢固固定气管套管，系带松紧度适宜，以容2个手指为宜，太紧可压迫颈部血管、压迫游离皮瓣血管蒂，引起皮瓣缺血坏死造成局部皮肤损伤。太松容易使气管套管在患者咳嗽、翻身时脱出，引起呼吸困难，甚至有窒息的危险。因术后2天颈部的肿胀会逐渐消退，随时调节套管的松紧度。

2.3.5 用药观察与护理 皮瓣移植后血管痉挛或组织瓣过度肿胀引起血管受压，二者均可引起血流缓慢而形成血栓、皮瓣缺血坏死和感染。因此术后需正确连续使用抗感染、抗痉挛、抗凝药物5～7 d。期间严密观察用药的效果和不良反应；定时监测凝血酶原时间，观察皮瓣周围渗血情况，防止血液处于低凝状态引起伤口出血。

2.3.6 饮食护理 术后机体处于应激状态，代谢率升高，能量消耗增大。术后营养支持是帮助患者康复的重要因素。术后插入鼻饲管予鼻饲，鼻饲管固定位置经常更换，防止压疮形成。Bid清洁鼻腔并滴人石蜡油。鼻饲速度由慢到快，量由少到多。鼻饲液的选择根据经济情况和饮食习惯适当配制，每日总能量约2 500～3 000 cal。本组患者鼻饲液均由我院营养师配置。为保证足够的热量和营养，还可以加入果汁、菜汁等其他食物，视患者进食及伤口情况10～15天后改口服进食。本组病例均在12天改为口服进食。

2.3.7 出院指导 移植的皮瓣与周围组织建立侧支循环需要一段时间，一般术后4周仍要靠皮瓣血管蒂供血。出院后嘱患者避免血管蒂受压，勿在供区的前臂进行注射、输液等有创操作，同时加强功能锻炼，促进肢体功能的恢复。按时复查，发现问题及时解决。

3 小结

本组患者采用的游离组织瓣分别是前臂皮瓣、股前外侧皮瓣和腓骨肌皮瓣，手术融合了诸多领域护理配合技术，重视血管危象的观察与预防，预防感染及合并症，保证移植皮瓣成活。