14 948张门诊处方分析

李秀荣(北京石景山医院，北京 100043)

处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性(用药适应证、药物选择、给药途径、用法与用量、药物相互作用、配伍禁忌等)进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。

1 资料与方法

2010年1月—2011年12月门诊药房除双休日的所有处方，以随机抽样法抽取14 948张处方，根据《处方管理办法》、2011年卫生部《医疗机构处方点评指南(试行)》、药品说明书及文献资料进行逐一核查，汇总分析。

2 结果

14 948张处方中，抗菌药物使用率为31.25%，国家基本药物使用率为94.45%，药品通用名使用率为100%。共查出不合理处方317张，占抽查总处方的2.12%，见表1。

表1 不合理处方情况Tab 1 Statitics on irrational prescriptions

3 讨论

3.1 处方前记、后记部分缺项

处方前记应填写完整，每一项都对用药、诊断及对患者用药回访有一定的临床意义。本次抽查共82张处方前记、后记部分缺项，包括缺单位、无病历号、无医生签字;其中，无医生签字的处方有26张，占本项的32%，无医生签字的处方不具备法律效力，应引起临床医生重视。

3.2 处方修改未签名、未注明修改日期

《医院处方点评管理规范(试行)》规定:处方修改未签名并注明修改日期属不规范处方，本次抽查中这一项存在的问题主要是修改诊断医生未签名、未注明修改日期。

3.3 诊断与用药不符

诊断与用药不符处方共66张，占不合理处方的20.82%。多数是明显不符，如诊断为失眠、脑动脉硬化，用药为氯霉素滴眼液、醋酸泼尼松片;诊断为高血压、上呼吸道感染，用药为洛伐他汀胶囊、奥美拉唑肠溶片、硫糖铝口服混悬液(华迪);诊断为2型糖尿病、高脂血症，用药为左氧氟沙星片等。这应该不是医生医疗水平问题，可能因为工作忙漏写诊断，也可能为患者购药，还有一些是针对患者疾病的辅助用药。当然也不缺乏医生态度不严谨和责任心不强，如有处方诊断为哮喘、关节痛、上呼吸道感染，用药为美托洛尔，这明显为不对症用药，且美托洛尔虽是选择性β1受体阻断剂，但其选择性是相对的［1］，对血管及支气管平滑肌的β2受体也有作用，故美托洛尔对支气管平滑肌有一定收缩作用，哮喘患者用后可能使病情加重甚至出现危险情况。

3.4 诊断术语不规范

诊断术语不规范处方9张，其中有诊断写“检查”、“胃痛”、“肾病”、“胸痛”、“腹痛待查”、“牙体缺损”、“牙阻生”、“换药”等，这些不是诊断;写“肾病”、“心脏病”、“外伤”、“骨病”、“骨关节病”则范围太大。

3.5 门诊处方超7 d量

2011年卫生部《医疗机构处方点评指南(试行)》规定，无特殊情况下，门诊处方开具7 d量、急诊处方开具3 d量。本次抽查共102张门诊处方超7 d量，占总不合理处方的32.17%，比例最高，其中开具盐酸氨基葡萄糖胶囊处方49张，占此项不合理处方的48.04%。如腰椎间盘突出症患者处方开具非甾体抗炎药25 d，严重超量，非甾体抗炎药主要是对疼痛起缓解作用，不能根治腰椎间盘突出症，长期应用只能增加对肝、肾的损害;上呼吸道感染患者处方开具盐酸洛美沙星片16 d，洛美沙星有一定肝毒性，超过7 d用药可能会有潜在的不良反应;有的上呼吸道感染、咳嗽、咽炎患者处方中阿奇霉素开为12 d，竟然开至24 d，阿奇霉素血浆半衰期为12～14 h，组织半衰期为2～3 d，根据这一特点，正确用法为3 d疗法或5 d疗法，长时间服用会产生体内药物蓄积，发生不良反应，而不会提高疗效［2］。

3.6 重复用药

重复用药处方5张，虽然所占比例较少，但对患者的危险较大。其中有3例是上呼吸道感染处方，分别开具“泰诺林+日夜百服宁”、“泰诺林+白加黑”、“加合百服宁+日夜百服宁”，对乙酰氨基酚缓释片(泰诺林)每片含乙酰氨基酚650 mg，酚咖片(加合百服宁)每片含对乙酰氨基酚500 mg，氨酚伪麻美芬片(白加黑)白片与黑片每片含对乙酰氨基酚325 mg，氨酚伪麻美芬片(日片)/氨麻美敏片Ⅱ(夜片)(日夜百服宁)每片含对乙酰氨基酚500 mg，虽然药师会交代用法，但如果患者理解不透或一时忘记，很容易会把必要时服的那片与别的药同服，很可能超出乙酰氨基酚1 d的最大量4 g，乙酰氨基酚通过肝代谢，过量可引起肝脏毒性。

3.7 第二类精神药未用专用处方

《中华人民共和国药品管理法》规定，精神药品需专用处方，本次抽查有2张处方中的第二类精神药品与其他药品同时开具在1张普通处方上。

3.8 诊断与用药及联合用药存在潜在危险

诊断与用药及联合用药存在潜在危险处方有8张，占不合理处方的2.52%。如:(1)诊断为脂肪肝、肝功能异常、胃溃疡、幽门螺杆菌(Hp)阳性，用药为兰索拉唑片、胶体果胶铋胶囊、克拉霉素胶囊(500 mg，1日2次)、甲硝唑维生素B6片。克拉霉素属大环内酯类抗菌药物，有增加肝毒性的危险，故肝功能不全者禁用［1］，本处方中其剂量偏大，会对肝的损害加重，有可能造成严重后果;对于Hp阳性的胃溃疡患者，根除Hp是治疗的重要措施，目前推荐的根除Hp一线方案中有一种方案为质子泵抑制剂+阿莫西林+甲硝唑+呋喃唑酮［3］，故对于脂肪肝、肝功能异常伴Hp阳性患者，克拉霉素不是唯一选择，可以换成阿莫西林。(2)诊断为高血压、糖尿病肾性贫血、肾功能不全，用药中有卡维地洛。卡维地洛为非选择性β受体阻断剂，可能掩盖低血糖症状，对糖尿病患者易发生低血糖意外，故应选择具心脏选择性的β受体阻断剂美托洛尔。(3)诊断为肝损害，所用药有氨酚伪麻美芬片(日片)/氨麻美敏片Ⅱ(夜片)(日夜百服宁)。氨酚伪麻美芬片(日片)/氨麻美敏片Ⅱ(夜片)的产品说明书中写明严重肝功能不全者禁用，因其每片含对乙酰氨基酚500 mg，对乙酰氨基酚在体内代谢产生一种毒性产物，会干扰肝功能，导致肝细胞变性、坏死，即使同服有保肝药，对肝的损害亦不可避免。(4)诊断为高血压病、低钾血症，用药中有引达帕胺缓释片。引达帕胺缓释片的说明书中写明对低钾血症患者禁用，尽管同服补钾药，仍可能会有潜在的危险。(5)诊断为腰椎重度关节病、腰腿痛、颈椎病，用药为祛风止痛片、附桂骨痛颗粒。祛风止痛片(含草乌)与附桂骨痛颗粒(含附子、川乌)联合使用，两者均含有乌头碱，用量过大会导致中毒，其毒性主要作用于中枢神经系统和周围神经系统，能导致心律失常、血压下降、呼吸抑制，重者可致心脏骤停及呼吸衰竭而死亡。

3.9 抗菌药物选择、用法与用量不合理

卫生部文件(卫办医政发［2011］56号)规定门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，我院门诊抗菌药物处方比例为31.25%，说明我院在控制抗菌药使用方面存在不合理现象。本次抽查中，抗菌药物选择、用法与用量不合理处方共5张，其中2张药物选择不合理，用法也不合理。现对不合理现象分析如下:(1)诊断为牙周脓肿，用药为注射用头孢呋辛钠1次3 g、1日1次。牙周脓肿主要病原菌为革兰阴性厌氧菌［4］，而注射用头孢呋辛钠抗菌谱主要是革兰阳性及部分阴性菌，所选药物不能覆盖致病菌;注射用头孢呋辛钠是时间依赖性抗菌药物，其杀菌效果主要取决于其血药浓度超过所针对细菌最低抑菌浓度(MIC)的时间，由于其血浆半衰期短，原则上应采用少量多次给药，即3～4个血浆半衰期给药1次［5］。(2)诊断为皮脂腺囊肿感染，用药为注射用头孢米诺1次3 g、1日1次。皮脂腺囊肿感染常见病原菌为金黄色葡萄球菌及溶血性链球菌，注射头孢米诺属于头霉素类，抗菌谱侧重为革兰阴性杆菌和厌氧菌，所选药物不能覆盖致病菌，头孢米诺是时间依赖性抗菌药，应1日2次给药，且本处方单次剂量超说明书。(3)诊断为扁桃体炎，用药为注射用头孢西丁1次2 g、1日2次+甲硝唑葡萄糖注射液0.5 g。扁桃体炎病原菌主要为A组链球菌，少数为C组或G组链球菌［4］，而头孢西丁抗菌谱包括链球菌属、多数革兰阴性厌氧菌，甲硝唑葡萄糖注射液主要抗菌谱为革兰阴性厌氧菌，二者联用抗菌谱重复，无临床意义，且会增加不良反应和细菌耐药性。(4)2张处方诊断为头外伤，用药为硫酸异帕米星注射液。头外伤一般用消毒、缝合等处理，如继发感染，其常见致病菌为金黄色葡萄球菌及溶血性链球菌，硫酸异帕米星注射液属氨基糖甙类抗菌药物，其抗菌谱主要为革兰阴性杆菌，对链球菌属作用差［4］，所选药物不能完全覆盖致病菌，应选头孢菌素类抗菌药物。

3.10 超说明书用量

超说明书用量处方有18张，如盐酸氨基葡萄糖胶囊单次最高量用至0.48 g，有1例甚至为1.94 g，这种严重超量非常危险，如果患者照此服用，后果可能非常严重;马来酸依那普利说明书是1日2次给药，有1例为1日3次给药，依那普利为前药，在体内转化为依那普利拉而发挥降压作用，依那普利拉的血浆半衰期为11 h，如1日2次，2 d后依那普利拉即与血管转换酶结合达稳态，最终血浆半衰期延长为30～35 h，故1日3次给药易使药物在体内蓄积，本药主要由肾脏排泄，易增加肾脏不良反应。药品说明书规定的剂量是法定剂量，是经过国家药监局批准的，一般情况下不要超剂量用药，如果超剂量使用导致药品不良事件发生，医院和当事人将承担相应的责任。

通过以上汇总及处方分析可见，我院门诊处方存在许多问题，这需要药师持续进行处方点评及处方干预，为全院临床医生提供具有代表性的不合理处方案例，分析其不合理性，提高门诊处方质量。医生应加强责任心，强化“患者利益最大化”意识［6］，重视《处方管理办法》，完善处方质量，重视药品不良反应、禁忌证及药动学知识，提高合理用药水平。合理的处方是医生开出来的，不是药师点评或干预出来的，故医生是提高处方质量的核心。医院应引进先进的合理用药软件或开发适合自己医院特点的用药系统软件，如注射剂配伍禁忌查找软件、妊娠和哺乳期妇女用药禁忌证软件、儿童用药禁忌证软件等。医院的行政部门对于查出的不合理处方处罚力度不够，宣传不够，没采取有效的措施，未起到警示的作用。因此，针对出现的问题应不断完善制度及行政干预，加强医疗机构医务人员的培训和考核，考核的力度应起到作用，不能做表面功夫，提高全院合理用药意识和技术素质。

［1］ Duncan Richards Jeffrey Aronson.牛津临床药物治疗手册［M］.翟所迪译.北京:人民卫生出版社，2006:148-148，362-362.

［2］ 张晓萌.门诊处方点评及药物应用分析［J］.中国实用医药，2009，4(22):231-231.

［3］ 樊代民，文爱东，吴开春，等.消化内科常见病用药处方分析［M］.北京:人民卫生出版社，2009:37-37.

［4］ 汪 复，张婴元，王明贵，等.抗菌药物临床应用指南［M］.北京:人民卫生出版社，2008:92-92，181-181，295-295.

［5］ 戴自英，刘裕昆，汪 复.实用抗菌药物学［M］.第2版.上海:上海科学技术出版社，1998:59-223.

［6］ 孟威宏，史国兵，赵庆春，等.促进医疗机构合理用药的对策［J］.中国药房，2011，22(5):386-386.