解放军第175医院3种Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物分析

詹志红，张亚坤，陈锦珊(解放军第175医院，厦门大学附属东南医院药剂科，福建漳州 363000)

抗菌药物对手术部位感染的预防作用不容置疑，但并非所有的手术都需用抗菌药物［1］。Ⅰ类切口手术，只要不是高危人群，一般不需要预防性应用抗菌药物，但临床上不合理使用抗菌药物的现象仍普遍存在。为了解抗菌药物临床使用情况，笔者应用回顾性分析方法，调取我院2010年3种Ⅰ类切口(甲状腺、乳腺、疝)的所有手术住院病历资料，对抗菌药物预防性应用情况进行调查分析，旨在为加强用药监管和推动合理用药提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于我院“军卫一号”HIS系统2010年3种Ⅰ类切口(甲状腺、乳腺、疝)手术患者住院病例，共302例，其中甲状腺手术128例、乳腺手术65例、疝气修补术109例。

1.2 方法

设计抗菌药物预防应用调查表，对302例Ⅰ类切口手术病例基本情况及预防用药情况进行回顾性分析。统计内容包括:(1)患者基本情况(入院科别、ID号、性别、年龄、诊断、药物过敏史、入院时间、出院时间、住院天数、手术名称、手术时间等)。(2)抗菌药物使用情况(药品名称、类别、用药时间及预防用药总时间、用药合理性、住院总费用、药品总费用及抗菌药物费用等)。以《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》［1］、《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《指导原则》［2］)、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发［2009］38号)［3］等为主要参考依据，制定预防性应用抗菌药物合理性评价标准，对上述统计情况进行评价分析，围术期抗菌药物预防性应用合理性评价标准见表1。

表1 围术期抗菌药物预防性应用合理性评价标准Tab 1 Evaluation criteria for rationality of perioperative use of antibacterial drugs

2 结果

2.1 基本情况

在302例Ⅰ类切口手术住院病例中，男性111例，女性191例;存在高危因素161例(高危因素包括年龄超过70岁、糖尿病患者、恶性肿瘤患者、手术时间超过2 h等)，其中年龄超过70岁的10例、糖尿病患者7例、恶性肿瘤患者47例、手术时间超过2 h的138例、同时存在2种高危因素的41例。仅有1例有地塞米松过敏史，其余均无药物过敏史。住院时间最短3 d，最长39 d，平均住院时间为8.03 d。患者基本情况见表2。

表2 患者基本情况(例)Tab 2 General data of patients undergoing typeⅠincision operations(cases)

2.2 抗菌药物使用情况

302例患者围术期抗菌药物使用率为100%，其中具有使用抗菌药物指征161例，占53.31%。由于存在联合用药或更换药物情况，故应用抗菌药物的例次数(356例次)多于病例数(302例)。

2.3 抗菌药物使用种类及频次

抗菌药物的应用涉及9类26种，共356例。其中，头霉素类3种156例，占43.82%，使用频次最多的药品为头孢西丁(154例);头孢菌素类11种88例，占24.72%，使用频次排序居前3位的药品为头孢替安(21例)、头孢硫脒(20例)、头孢泊肟酯(11例);β-内酰胺+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂66例，占18.54%，使用频次最多的药品为美洛西林/舒巴坦(33例);氨基糖苷类14例，占3.93%。涉及的26种药物中，使用频次排序居前3位的药品为头孢西丁154例(占43.26%)、美洛西林/舒巴坦33例(占9.27%)、哌拉西林/舒巴坦32例(占8.99%);氟喹诺酮类应用较少，仅2例，占0.56%，见表3。

2.4 抗菌药物联合应用情况

302例患者中，联合预防用药26例，占8.61%。其中，二联用药21例，占6.95%;三联用药5例，占1.66%。

表3 抗菌药物应用种类及频次Tab 3 Types and utilization frequency of antibacterial drugs used

2.5 用药时间与用药持续时间

302例患者中，术前未使用抗菌药物250例，占82.78%;术前3 d使用抗菌药物27例，占8.94%;术前2～24 h使用抗菌药物25例，占8.28%;术前0.5～2 h使用抗菌药物仅1例，为疝修补术切皮前。术中均未追加使用抗菌药物，但术后均使用了抗菌药物。术后用药持续时间≤24 h 8例，占2.65%; 24～48 h 25例，占8.28%，其余269例均超过48 h。应用抗菌药物持续时间最短为10 h，最长为664.83 h(约17 d)。预防用药持续时间≤24 h仅5例，占1.66%;24～48 h 21例，占6.93%;48～72h 78例，占25.83%，见表4、5。

表4 围术期预防性使用抗菌药物时间Tab 4 Time to perioperative use of antibacterial drugs

表5 抗菌药物用药持续时间Tab 5 Duration of perioperative use of antibacterial drugs

2.6 抗菌药物费用

此次调查统计涉及9类26种抗菌药物，人均住院总费用为6 009.56元，人均药品总费用为1 651.48元，人均药品总费用占人均住院总费用的27.48%;人均抗菌药物费用为502.56元，分别占人均住院总费用、人均药品总费用的8.36%和30.43%。

3 讨论

3.1 预防用药指征

围术期预防性应用抗菌药物的目的在于防止细菌入侵伤口或进入血液循环而发生继发感染，对一般清洁手术应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多不需使用抗菌药物，只有在手术视野有显著传染，手术范围大、时间长、传染机会大或异物植入手术，患者有感染的高危因素如高龄、糖尿病、恶性肿瘤等才考虑预防用药。本次调查的302例患者均预防性应用了抗菌药物，而其中具有高危因素及相关适应证患者仅161例，占53.31%。根据卫生部要求，Ⅰ类切口抗菌药物预防使用率应控制在30%以内，建议临床医师严格掌握预防性应用药适应证，确保预防性应用抗菌药物的合理使用。

3.2 抗菌药物品种选择

合理使用抗菌药物是在明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的剂量和疗程，以达到杀死致病菌、控制感染，同时采取各种相应措施以增强患者的免疫力，并防止不良反应的发生，尤其是避免细菌耐药性的产生［2］。此次调查的302例(应用抗菌药物356例次)，使用第1代头孢菌素28例(占7.87%)，第2、3代头孢菌素共60例(占16.85%)，部分手术存在选药起点过高的问题。围术期主要感染病原菌是葡萄球菌，应首选对革兰阳性菌作用较强的第1代头孢菌素，第2代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌活性低于第1代头孢菌素，而第3代头孢菌素对Ⅰ类切口手术常见的致病菌与第1代头孢菌素相比并不具有优势，而且费用较高，通常不作为手术推荐用药［4］。头霉素类抗菌药物对革兰阳性菌和革兰阴性菌有广谱抗菌活性，头孢西丁的抗菌谱类似第2代头孢菌素，其他几种则与第3代头孢菌素相似。使用β-内酰胺+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂66例，占18.54%，β-内酰胺+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂不推荐用于对β-内酰胺+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂中抗菌药物敏感的细菌感染和非产β-内酰胺酶的耐药菌感染。大环内酯类抗菌药物4例，占1.12%，大环内酯类抗菌药物对支原体、衣原体及革兰阴性球菌的效果好，而对金黄色葡萄球菌不具优势，不宜作Ⅰ类切口的预防用药。氟喹诺酮类抗菌药物应用较少，仅2例，占0.56%，说明该院落实《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发［2009］38号)规定的“严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药”比较严格。

3.3 联合用药

联合用药的目的是利用药物的协同作用而减少用药剂量和提高疗效，从而降低药物的毒性和不良反应。Ⅰ类切口手术一般应以单种抗菌药物预防应用，只有在可能出现混合感染的情况下方可选择适当的联用方式，且联合用药的品种越多，其不良反应的发生率越高。本次调查的302例手术患者，2种抗菌药物联用21例，3种抗菌药物联用5例。其中，10例单纯甲状腺手术及乳腺手术患者采用β-内酰胺+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂与氨基糖苷类或第1代头孢菌素类联用，这3类抗菌药物均为广谱抗菌药物，联合应用即为用药重复，既浪费医疗资源，也增加患者的经济负担，用于预防清洁切口感染是不合理的。

3.4 给药时间

《指导原则》强调，对接受清洁手术者，在术前0.5～2 h给药或麻醉开始时给药，如果手术时间＞3 h或失血量＞1 500 mL，可在手术中给予第2剂，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，总的预防用药时间≤24 h，个别情况可延长至48 h，手术时间较短(＜2 h)的清洁手术，术前用药1次即可。在最佳给药时间内给药才能保证在细菌污染前组织内达有效的杀菌浓度，才能有效预防感染的发生。本次调查的302例手术患者，术前0.5～2 h内给药者仅1例，术后给药250例，错过了给药的最佳时间。48 h内停药的有26例，3～7 d才停药的有169例，疗程最长的为17 d，明显存在用药时间过长的问题。研究表明［5，6］，术后继续应用抗菌药物数次或数天并不能降低术后的感染率，48 h未感染的切口再继续使用抗菌药物已属无效，过长时间应用易产生耐药性，可能诱发二重感染，从而导致严重后果。此外，用药时间合理与否在费用方面存在明显差异，合理使用可大大降低治疗费用，减轻患者负担［7］。

综上所述，本次调查结果显示，该院3种Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物存在不合理现象，集中表现为用药指征掌握不严、品种选择不恰当、给药时间不佳、术后用药时间过长和联合用药无指征，应引起医院管理层和临床的高度重视。针对上述存在的问题，该院2011年开始已采取了相应措施:如修订了《医院抗菌药物临床应用实施细则》，对抗菌药物分级使用及预防性用药等作了更为详尽的规定，建立了病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法，同时每月对无指征或高起点使用抗菌药物、抗菌药物剂量不足或过大、应用时间过长、不合理联合应用等情况进行专项点评与通报。建议下步工作重点应结合开展抗菌药物临床应用专项整治活动，加大宣传教育，多措并举实施强有力的监管，确保抗菌药物的使用更安全、有效、经济。

［1］ 中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南［J］.中华外科杂志，2006，44(23):1594-1596.

［2］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［3］ 卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发［2009］38号.

［4］ 黎沾良.围手术期抗菌药物的预防性应用［J］.医学研究杂志，2007，26(4):7-8.

［5］ 成云兰，陈 荣.300例外科围手术期患者抗菌药物应用分析［J］.中国药房，2008，19(5):331-332.

［6］ 矫 玲，宫庆月，张学香.某医院Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物情况分析［J］.中国感染控制杂志，2007，6(1):30-32.

［7］ 肖雪芹，周 琼.围手术期预防性使用抗感染药物的调查分析［J］.实用全科医学，2007，5(7):78-79.