2010—2011年29570张门诊处方分析

陈壮，唐秀能(广西中医学院附属瑞康医院，南宁530011)

2010—2011年29570张门诊处方分析

陈壮*，唐秀能(广西中医学院附属瑞康医院，南宁530011)

目的:为确保患者用药安全有效、经济合理，对2010—2011年广西中医学院附属瑞康医院门诊处方进行统计分析，为临床合理用药提供参考。方法:回顾性抽查我院具有代表性的门诊处方，2010年13846张、2011年15724张，共计29570张，进行统计分析。结果:2010年不合理处方有1 295张(占全年抽查处方数的9.35%)，2011年不合理处方有925张(占全年抽查处方数的5.88%)，2年比较有显著差异(P＜0.01)。结论:我院门诊用药基本合理，2011年门诊处方质量较2010年好，但仍存在一些问题，应加强处方合理用药审核。

处方分析;处方合理性;改进方法

我院为三级甲等医院，门诊患者较多，为保障患者用药安全、有效，减轻患者经济负担，提高门诊处方的质量，现就我院门诊处方用药情况进行抽查分析。

1 资料与方法

回顾性抽查我院具有代表性的门诊处方2010年13846张和2011年15724张，共计29570张，根据《处方管理办法》［1］、《抗菌药物临床应用指导原则》［2］、《新编药物学》［3］、药品说明书及文献资料和处方点评制度等有关合理用药的原则，采用统计学方法(P＜0.01或P＜0.05为差异有统计学意义)，从中挑选出不合理用药处方进行归类、分析。

2 结果

2.1 门诊处方基本指标情况

此次抽查审核处方2010年13846张、2011年15724张;药品品种数为2010年39 461种、2011年28 618种;处方总金额为2010年1 655 012.38元、2011年1 059 483.12元;平均每张处方总金额为2010年119.53元、2011年67.38元。其中含有抗菌药物的处方为2010年4 806张，占全年抽查处方34.71%，2011年4 637张，占全年抽查处方29.49%;含有注射剂的处方为2010年3 208张，占全年抽查处方23.1 7%，2011年2 865张，占全年抽查处方18.22%;基本药品目录数为2010年9 220张，占全年抽查处方66.59%，2011年12 685张，占全年抽查处方80.67%;药品通用名处方数为2010年13327张，占全年抽查处方96.25%，2011年15524张，占全年抽查处方98.73%;2010年与2011年比较，有显著性差异，P值均＜0.01，见表1 。

表1 2010、2011年处方抽查结果Tab 1Results on sample check of prescriptions in 2010 and 2011

2.2 不合理处方情况

2010年不合理处方1295张，占全年抽查处方总数的9.35%;2011年不合理处方925张，占全年抽查处方总数的5.88%，2010年与2011年比较，不合理处方率有显著性差异(P＜0.01)，见表2 。

表2 2010、2011年不合理处方分类统计Tab 2Classified statistics on the irrational prescriptions in 2010 and 2011

3 讨论

3.1 基本指标评价

由表1可见，我院门诊处方用药基本合理，2010年合理处方率为90.65%，2011年则上升为94.12%，经统计学分析，两者具有显著性差异(P＜0.01)，说明2011年门诊处方质量较2010年好。基本药物大部分使用通用名，2010年处方通用名使用率为96.25%，2011年则略升为98.73%。2011年我院门诊抗菌药物应用率低于30%，符合卫生部的要求。2011年我院基本药品目录使用率已达80.67%，注射剂使用率为18.22%，较少出现大处方等不良现象，情况比2010年好转。

3.2 不合理处方分析

3.2.1 处方书写不规范:由表2 可见，2010年处方书写不规范率为1.04%，而2011年则下降为0.87%。经统计学分析，两者没有显著差异(P＞0.05)。表明我院这2年处方书写不规范率维持在1.00%左右，大多数处方书写基本规范，但仍要多注意规范化。

3.2.2 超适应证用药:我院超适应证用药率已由2010年0.93%下降至2011年0.68%，医生用药准确性有所提高，但仍然存在超适应证用药现象。如1例75岁患者，诊断为“高血压”，处方用药:多巴丝肼片(每片250 mg，1盒40片)，用法:1日3次、1次1片。多巴丝肼片主要适用于帕金森综合征(原发性震颤麻痹)以及脑炎后、动脉硬化性或中毒性帕金森综合征，对高血压病无适宜症，此用药属于超适应证用药范围。另1例患者，诊断为“慢性乙型肝炎”，医生给予胰岛素注射液治疗。胰岛素注射液为抗糖尿病药，主要适应证为1型糖尿病和2型糖尿病有严重感染、外伤、大手术等严重应激情况以及合并心脑血管并发症、肾脏或视网膜病变等、糖尿病酮症酸中毒、高血糖非酮症性高渗性昏迷等，对乙型肝炎病毒无作用。以上诊断与药物适应证不适宜，根据《广西中医学院附属瑞康医院处方点评制度》第七条判定为不适宜处方。

3.2.3 抗菌药物应用不合理:尽管抗菌药物滥用率2011年(1.24%)比2010年(2.36%)有所降低(P＜0.01)，但仍然是我院不合理处方中最为突出的类型之一。其原因有很多，如氟喹诺酮类药是广谱抗菌药物，门诊医师在不明诊断且未做药敏试验就开具此类药，造成了滥用。再如1例45岁患者，诊断为“颈椎病”，给予头孢氨苄胶囊(每片0.125 mg，1盒36片)，1日3次、1次2片;草乌甲素胶丸(每丸0.4 mg，1盒10丸，共3盒)1日2次、1次1丸，本例患者抗菌药物使用无指征，未遵循《抗菌药物临床应用指导原则》［2］，此方为不合理处方。又如1例25岁男性患者，诊断为“化脓性扁桃体炎”，处方为肌内注射2 mL柴胡注射液，静脉滴注5%葡萄糖注射液250 mL加2支注射用克林霉素(0.6 g/瓶)，每日1次;静脉滴注5%葡萄糖注射液250 mL加1支注射用地塞米松(5 mg/支)，每日1次。克林霉素成人体内血浆消除半衰期平均为3.2 h，说明书规定1日分2～4次给药，处方1日1次给药，达不到体内有效血药浓度，治疗效果降低，且易导致细菌耐药。

3.2.4 用法、用量不适宜:如1例32岁女性患者，诊断为“急性支气管炎、咽炎”，处方:每日静脉滴注1瓶注射用头孢噻吩钠(3 g/瓶)，连用3 d。头孢噻吩为时间依赖性抗菌药物，血浆消除半衰期较短者，应该1日多次给药，其给药方案是根据血浆半衰期的长短及抗菌后效应(PAE)，按照一定的时间间隔给药，而不是一味增大剂量。此次抽查结果中有些医师仍将此类药采用1日1次给药，这根本无法在体内达到抗菌的稳态血药浓度，反而更容易引起耐药菌的生长。再如1例患儿缺钙，医生开具碳酸钙D3咀嚼片，处方用法为口服。咀嚼片具有崩解时间短、咀嚼后分散状态佳、咀嚼后溶出迅速、吸收快、生物利用度高等特点，口服后达不到上述目的，影响效果。又如1例急性肾衰竭患者，血肌酐值为2 442.0 μmol·L－1，合并轻度感染，每12 h给予阿莫西林/舒巴坦钠3.0 g抗感染治疗。根据阿莫西林/舒巴坦钠说明书中肾功能不全患者的用药指导原则(PDR)，肌酐清除率为5～14 mL·min－1的药物半衰期延长至9 h，推荐剂量为每24 h给予阿莫西林/舒巴坦钠1.5～3.0 g，经换算此患者肌酐清除率为2.1 mL·min－1，远远小于最低值5 mL·min－1，每12 h给予阿莫西林/舒巴坦钠3.0 g的用量明显偏大，增加了体内药物的聚积，可能加重肾损害，建议临床医师在给肾功能不全患者用药时严格按肌酐清除率调整剂量，以减少不良反应的发生。

3.2.5 过度治疗与滥用药:由表2 可见，过度治疗与滥用药物的情况也有明显好转，其比例由2010年的1.89%下降至2011年的0.75%。这说明医师的业务能力也在逐步的提高，但是情况仍不容乐观，尤其是过度治疗用药。如1例患者，诊断为“足癣”，处方为伊曲康唑胶囊(0.1 mg/粒)每日1次，1次2粒，14 d。处方量大于7 d未说明理由，属于过度治疗用药。又如1例患者，诊断为急性扁桃体炎，处方为头孢哌酮/舒巴坦钠(3.0 g/支)1日2次，1次1支，加用复方血栓通胶囊1日3次，1次3粒。卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》［2］指出，急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组β溶血性链球菌，少数为C组或G组β溶血性链球菌，治疗原则要针对β溶血性链球菌感染选用抗菌药物。青霉素为首选，可选用青霉素G，也可肌内注射普鲁卡因青霉素或口服青霉素V或口服阿莫西林，疗程均为10 d。青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类抗菌药物，疗程10 d。其他可选药有口服第1代或第2代头孢菌素，疗程10 d。本例选用头孢哌酮/舒巴坦钠，属于第3代头孢菌素加β-内酰胺酶抑制剂复方制剂，适用于因产β-内酰胺酶而对β-内酰胺类耐药的细菌感染，不推荐用于对复方制剂中抗菌药物敏感的细菌感染和非产β-内酰胺酶的耐药菌感染。复方血栓通胶囊为活血化瘀、益气养阴的中成药，用于急性扁桃体炎，作用实在不大。以上2药联合治疗急性扁桃体炎，实属滥用药物。

3.2.6 联合用药不合理:我院联合用药不合理的发生率也较高，2010年为1.71%，2011年为1.39%，这应引起有关医生的高度重视。如青霉素G与克林霉素联用，属于繁殖期杀菌剂与抑菌剂联用，可出现药理性拮抗作用。又如1例65岁患者，患高血压病(血压为173/126 mmHg，1 mmHg=0.133 kpa)，处方:口服酒石酸美托洛尔缓释片1日2次，1次200 mg;口服维拉帕米缓释片1日3次，1次40mg。酒石酸美托洛尔缓释片属于2A类即无部分激动活性的β1受体阻断剂(心脏选择性β受体阻断剂)，不良反应为心率减慢、传导阻滞、血压降低、心力衰竭加重;维拉帕米缓释片为钙通道阻滞剂，可抑制窦房结和房室结，产生严重的心动过缓或心肌传导阻滞，若与β受体阻断剂合用，易引起低血压、心动过缓、传导阻滞，甚至心脏停搏。2药合用，虽然降压效果好，但出现对心律、房室传导及左室功能不利作用，可引起心动过缓、低血压和心脏停搏等，故不能合用。

3.2.7 其他:按照《处方管理办法》［1］，每张处方应少于5种药品。但本次抽查中仍发现有极少数处方每张多于5种药品。需皮试时，医生或护士往往忘了写皮试结果，或将皮试的结果写在了注射单上而未写在处方上。虽然这不会影响到患者的用药安全，但是违反了《处方管理办法》［1］，而且不利于以后的查证。还有，在处方涂改处，应当签名并注明涂改日期，而本次抽查中却发现有的医生只盖了章，未签名或未注明涂改日期。

4 改进措施

(1)加强医师队伍建设是把好处方质量关的源头［4］:由于医药专业上的差异，医师或护士往往对药物的理化性质、作用、不良反应、用途、配伍禁忌及注意事项等方面的知识不太熟悉，以及对特殊人群用药知识的了解甚少，对新的药品信息掌握不及时，仅凭原来的知识和以往的经验来开具处方，这就难免出现不合理用药的现象［5］。作为门诊医生应该不断加强业务能力，在药物方面应该明确药物成分及性能，掌握药效学和药代动力学等药学理论知识，尽量避免不合理用药［6］。(2)在门诊上班的药师更应提高专业水平，严格审核处方，检查出错误处方，充分发挥临床药师指导临床合理用药的作用，协助医师用好药，使门诊用药做到安全、有效、方便、经济。即使医生开具了不合理的处方，只要药师在调配过程中认真贯彻“四查十对”制度［7］，这样不合理用药的处方就会大大减少。(3)抗菌药物的大量使用甚至滥用是耐药菌株不断增加的主要原因，抗菌药物应用的正确与否不仅关系到患者的健康和安全，也关系到患者的疾病能否及时康复，同时也影响抗菌药物耐药性的发展及致病菌的变迁［8］。医院要健全抗菌药物分级管理制度［9］，加大监管力度，加强药品不良反应监测，重视医德医风教育，积极开展处方点评工作，规范临床合理用药。

［1］卫生部．处方管理办法［S］．卫医发［2007］53号．

［2］卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部．抗菌药物临床应用指导原则［S］．卫医发［2004］285号．

［3］陈新谦，金有豫，汤光．新编药物学［M］．第16版．北京:人民卫生出版社，2007．

［4］谢燕萍，朱斌．本院2009年度门诊处方回顾性调查分析［J］．今日药学，2011，21(1):50-52．

［5］陆干明，陆文莉.2006—2007年我院门诊处方用药合理性分析［J］．中国医院用药评价与分析，2008，8(11):868-870．

［6］李最琼．门诊处方中不合理的联合用药分析［J］．中国实用医药，2010，5(3):175-175．

［7］李炜清，陈美娟，朱春莲．我院门诊处方用药分析［J］．中国医院用药评价与分析，2008，8(5):359-361．

［8］何燕清.2007—2008年我院门诊抗菌药物应用分析［J］．中国药业，2009，18(18):56-56．

［9］梁佩红.2010年我院儿科门诊抗菌药物使用情况分析［J］．中国药业，2011，20(19):63-64．

Drug Use During 2010-2011:Analysis of 29570 Outpatient Prescriptions

CHEN Zhuang*，TANG Xiu-neng(The Affiliated Ruikang Hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical College，Nanning 530011，China)

OBJECTIVE:To statistically analyze the outpatient prescriptions in Guangxi Traditional Chinese Medical College Affiliated Ruikang Hospital during 2010-2011 in order to ensure safe，effective，economica1 and rational drug use in patients and provide reference for clinical rational drug use．METHODS:A total of 29570 representative outpatient prescriptions(13846 in 2010 vs．15724 in 2011)were sampled retrospectively from our hospital for a statistical analysis．RESULTS:1 295(9.35%)prescriptions in 2010 vs．925(5.88%)in 2011 were irrational ones，showing significant differences between the two years(P＜0.01)．CONCLUSION:The drug use in our hospital was rational on the whole yet there were sti1l some prob1ems noted．The prescription quality in 2011 was higher than in 2010．It is necessary to strengthen monitoring on rational use of prescription drugs．

Analysis of prescription;Rationality of prescription;Improvement measures

R97

B

1672－2124(2012)08－0750－03

2012-04-27

2012-05-22)