临床药师参与会诊90例感染病例的分析

秦 立，赵培西，吴荣荣，刘峰群#，韩 晋，刘 淼，曹明雪，于珊珊(.解放军第30医院药学部，北京 00039;.第四军医大学西京医院药剂科，西安 70033)

第四军医大学附属西京医院是卫生部第二批临床药师培训基地，我院临床药师办公室根据医院具体情况建立了《临床药师院内会诊制度》，明确规定临床药师其主要职责是参与查房、会诊、制定和调整给药方案以及医疗纠纷中用药部分［1-3］，几年来，取得了一定的临床效果和社会经济效益。现对2011年1—10月会诊的90例感染病例进行分析，了解临床药师参与会诊的特点及会诊效果，总结经验，为临床药师进一步深入临床开展工作提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

查阅临床药师办公室在2010年1—10月所有会诊记录，找出所有感染病例会诊登记表，对其中各项内容(患者基本情况、会诊原因、会诊建议、建议是否被采纳、病情反馈、疾病转归等)进行分析。根据住院号，回顾性查阅已出院病历，然后按设计好的调查表进行统计，疾病转归判断分为治愈、好转、效果不明显、死亡或放弃治疗。

2 结果

2.1 会诊病例特点

临床药师参与会诊临床感染病例共90例，其中，单一部位感染中骨科手术相关感染22例，所占比例最大，为24.4%;其次为肺部感染、颅内感染、心脏感染等重要脏器感染;多部位感染12例;不能明确感染部位的9例;老年患者21例(占23.3%)，儿童4例，妊娠期妇女1例，见表1。

表1 会诊病例特点Tab 1 Characteristics of consultation cases

2.2 病原菌检出情况

对会诊病例的病原菌进行统计，发现有40例由于各种原因暂不能明确病原菌(占44.4%);可以明确病原菌的50例中，单一病原菌感染37例(占74.0%)，多重病原菌感染13例(占26.0%)。共检出病原菌64例次，检出最多者为金黄色葡萄球菌，为22例次(占34.4%);其他较多的有铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和消化道菌属等，见表2。

2.3 会诊原因和会诊意见

根据临床需求，会诊分为两大类:一类为要求制定预案(10例，占11.1%);另一类为要求调整现有方案(80例，占88.9%)，见表3。针对后一类型，临床药师总共给出101条针对抗菌药物的建议(人均1.26条)以及22例次感染相关处置意见，如清创、引流、补瘘和拔管等;其他方面意见均不作为本研究内容，未予统计，见表4。

2.4 会诊形式

目前，我院临床药师会诊形式分为普通会诊、急会诊、全院大会诊3种，普通会诊要求在接到会诊邀请单后临床药师前往病区，床旁与医师、患者交流后，24 h内给出会诊意见;急会诊要求临床药师在接到会诊单后10 min到达会诊病区，2 h内给出会诊意见;全院大会诊要求临床药师小组讨论后向临床药学组负责人汇报，产生一致意见，按照会诊单时间、地点参加全院大会诊。医院各临床科室邀请临床药师参加会诊中普通会诊为19例，占21.1%;医务科组织全院大会诊为15例(有1例是参加外院的大会诊)，占16.7%;科室要求急会诊为56例，占62.2%。

表2 病原菌检出情况Tab 2 Detection of pathogens

表3 会诊原因统计Tab 3 Reasons for consultation

表4 会诊意见统计Tab 4 Suggestions put forward during consultation

2.5 会诊科室分布

会诊次数较多的科室有骨科、神经外科、消化内科等;17例ICU病例为分属各个不同专科，分别是消化ICU 6例、呼吸ICU 4例、神经外科ICU 3例、麻醉ICU 2例、儿科ICU 1例、神经内科ICU 1例，见表5。

表5 会诊的临床科室分布Tab 5 Distribution of clinical departments with consultation

2.6 会诊意见采纳情况

临床药师所提出的会诊建议，被临床全部采纳的77例(占85.6%)，因经济困难或临床医生有其他考虑而部分采纳的13例(占14.4%)，未采纳0例。

2.7 预后

90例采纳会诊意见后再行治疗病例中，痊愈33例(占36.7%)，好转 49例(占 54.4%)，效果不明显 5例(占5.6%)，死亡或放弃治疗3例(占3.3%)。

3 讨论

3.1 病例特点和科室分布

目前，我院临床药师会诊的感染病例一般具有基础疾病多、用药多、肝肾功能差或多重耐药等临床上较为棘手等特点，所以在使用抗菌药物时不能简单照搬说明书或指南，需要综合考虑多种因素。从感染部位来看，骨科手术相关感染的会诊最多，在科室分布中骨科病区也占了30%。骨科以前在术前用药时间、抗菌药物品种、用法与用量上均存在较大问题，究其原因主要是抗菌药物的合理选用非骨科医生所长，又由于临床药师与之建立了长期而良好的信任合作关系，所以但凡遇到疑难危重病例，首先想到邀请临床药师会诊。其他会诊较多科室为神经外科、消化内科和心血管内科等，而在其他文献中报道较多的科室如呼吸内科和血液科［4，5］在我们的统计中较少，呼吸内科为5例(占5.6%)，血液科为0例。考虑我院呼吸内科医生在抗菌药物的使用方面经验较多，其水平不亚于药剂科，且一直较规范合理，所以会诊较少是合理的。血液科无会诊可能主要是一直以来未能与之建立起良好的合作和信任关系，所以尽管药剂科已经在全院范围内参与会诊，但尚未被个别临床科室认可，并且由于覆盖力度和药师水平参差不齐，临床各科室认可程度也不一样，这些将是接下来会诊工作需要关注的。在会诊病例中尚有10%的病例虽症状体征阳性或实验室检查明确提示感染，但不能明确感染部位，此时在尊重指南和循证医学证据基础上，更多依赖于临床药师经验。另外，会诊病例有如意识不清、气管切开、有植入物和窦道形成等特点，都有其各自的临床意义，需要灵活处理。如会诊1例右髋关节耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染并窦道形成病例，考虑到感染部位窦道形成后由于其组织结构特殊，血供差，抗菌药物很难在局部和窦内达到有效血药浓度，治疗效果不佳，且病原菌不易彻底清除。我们从临床实际出发，通过查阅文献并结合多年临床用药经验［6，7］，给出了无菌操作清创手术加持续灌洗引流为主、万古霉素持续静脉滴注(0.5 g、1日3次)为辅的治疗方案;为有效防止术后感染复发和彻底清除残余病灶，大胆推荐在术中使用将万古霉素注射液稀释后用于冲洗伤口，同时建议在术后的24～48 h内使用万古霉素稀释液持续灌注和引流，并以引流液培养作为监护点。临床科室完全采纳了意见，最终患者伤口愈合良好，无复发，痊愈出院。

3.2 病原学及耐药性

临床药师会诊发现有40例由于各种原因暂不能明确病原菌(占44.4%)，这与美国医院感染病例病原菌总体检出率相似，而明显高于国内其他关于临床药师参与感染病例会诊的报道［8］。不能明确的原因包括无法明确感染灶者、已明确感染灶但未行或无法行培养者或多次培养仍不能明确者，与病原菌明确的病例相比，这部分会诊对临床药师的要求更高，更强调临床药师的经验和综合分析能力，并且所占比重呈上升趋势，是年轻药师较难应对、容易判断失误的地方。

总体上，我院感染病例以革兰阴性杆菌多见，但在会诊中由于MRSA高发使革兰阳性球菌所占比例较其他医院报道为多［9］，提示骨科和神经外科难治性感染病例有MRSA感染高发的特点。根据我院细菌耐药监测情况，近年来MRSA增长速度较快，对头孢菌素、青霉素、氨基糖苷类、大环内脂类和氟喹诺酮类抗菌药物耐药率均已很高，糖肽类抗菌药物如万古霉素，尚未发现其耐药菌株，所以MRSA感染首选万古霉素治疗。但万古霉素不良反应严重，属于特殊使用品种，使用前应严格掌握适应证，避免临床滥用，使用后需要对其进行药学监护，并进行治疗药物监测。革兰阴性杆菌以非发酵糖类的铜绿假单胞菌检出率最高，其中部分病例是产生超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的铜绿假单胞菌株。医院的细菌耐药监测情况显示铜绿假单胞菌对抗假单胞类青霉素和头孢哌酮/舒巴坦钠(25.6%)、头孢他定/他唑巴坦钠(16.4%)耐药性均较低，氨曲南耐药率为32.8%，亚胺培南/西司他丁为15.7%，氟喹诺酮类耐药率则较高，综合考虑抗假单胞类青霉素和头孢菌素均可作为首选，对β-内酰胺类过敏者可选用氨曲南，严重感染者可直接用碳青霉烯类，药师需密切关注细菌培养药敏试验结果，及时调整用药或剂量。居非发酵糖类次席的是鲍曼不动杆菌，从总体耐药性分析来看，亚胺培南和头孢哌酮/舒巴坦可作为鲍曼不动杆菌重症感染经验用药的首选，肾功能正常者必要时还可以联合氨基糖苷类阿米卡星、依替米星等品种。肠杆菌科主要是大肠埃希菌，其本身是肠道内正常菌群，为条件致病菌，也易产生ESBL。但会诊病例中菌株均是因为定植环境出现变化、体抗力下降或菌群失调引起，对抗菌药物的敏感性均较好，常推荐第3代头孢菌素±β-内酰胺酶抑制剂或氟喹诺酮类，严重感染可用碳青霉烯类，另外微生态制剂调节肠道菌群也是一个不错的降阶梯治疗选择。其他较多的还有屎肠球菌和粪肠球菌等革兰阳球菌，也是条件致病菌，由于氟喹诺酮类广泛应用，其耐药性正在升高，对氨基糖苷类和万古霉素均较为敏感，可考虑两者联用，但应特别注意耐万古霉素肠球菌(VRE)的出现，可用利奈唑胺补救。综合来看，临床常见病原菌总检出率占会诊病例的90%左右，提示临床药师首先要熟练掌握这些常见病原菌特别是耐药菌的治疗原则，再加以系统总结和灵活运用，理论上能解决大多数病原菌明确病例的感染相关问题;而对于病原菌不明确者，更多的是根据医院耐药性监测结果进行经验性治疗。另外，真菌感染中白色假丝酵母检出率较高，分析其原因多为继发，临床科室应注意预防。

3.3 会诊形式和会诊意见

从会诊原因的统计可以看出，10%的感染病例要求临床药师制定抗感染预案。以前所有的病例都是已经使用了抗菌药物的，其中以第3代头孢菌素加β-内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类等广谱强效抗菌药物为多，且是在对患者的治疗已经缺乏更好办法时才邀请临床药师会诊，其他医院临床药师的会诊情况也类似［10］，所以预案的出现是临床药师会诊工作方式的进步，也是临床科室对药师工作的认同。分析寻求预案的病例，多为入院时基础病情复杂或需立刻行大手术患者，此时临床药师可根据有限资料和经验进行事前干预，当然这也是较有挑战性工作，建议由较资深临床药师严格把关。我们追踪发现这些病例分别来至神经外科和骨科，也是邀请临床药师会诊最多的2个科室，由此可见，临床药师要在临床开展工作，知识和技能只是基础工具，长期协作和赢得认可才是更难能可贵的东西。另一类会诊希望寻找更好的治疗方案(80例，占88.9%)，这是一种典型事后干预方式，是临床药师会诊工作的主体，多因现有方案疗效欠佳、出现不良反应、疗程过长或多重耐药等原因。对这部分病例的会诊意见进行了归纳统计，分析发现，约1/3建议为切换抗菌药物品种，医师喜欢用贵的、强效的、超广谱的抗菌药物，却往往不是对的，提示医师使用抗菌药物的准确性仍有待提高。统计同时发现有40%以上病例使用了正确的抗菌药物品种，只需继续使用或在给药剂量、频次或途径上做适当调整就能获得良好疗效、避免不良反应，提示对于抗菌药物合理应用问题，换用品种可能并不是首选，问题很可能出在抗菌药物用法与用量、给药途径或疗程上［11］。回想抗菌药物专项整治以来，由于品种减少、限制增多，医师经常抱怨无抗菌药物可用才导致治疗效果不好。事实可能并非如此，一般来说医院所进品种是可以满足临床需求的，而灵活运用却是个技术活，这要求临床药师学会灵活运用医院现有的抗菌药物品种，提出规范、全面、合理、可行的个体化治疗方案，这才是为临床所采纳的关键。

3.4 其他

目前科室急会诊占62.2%，已经居绝对主导地位，明显高于国内其他报道［12，13］，呈明显上升趋势。参加全院大会诊中还有1例是去外院大会诊，这在以前是没有过的，是临床药师会诊工作的新突破。未来临床药师也应该像临床医生一样［14］，鼓励走出去会诊，甚至去国际学术会议上演讲以扩大影响力，推动临床药学的发展。

会诊后临床药师应主动回访患者，了解采纳情况，评估疗效，不断积累会诊经验。此次统计，我们的会诊意见为临床科室全部采纳或部分采纳，这是临床药师与临床科室长期协作、不断自我总结提高的结果。经临床药师会诊后再行治疗的患者，疾病转归中好转与痊愈占绝大多数，对于疗效不明显或者死亡的病例，应专门展开病例讨论，分析是否药师原因所致，分析疗效是否还有提高的可能，从而防范因药学服务而引起的医疗纠纷于未然。

总之，2011年是抗菌药物专项整治活动的起始年［15］，从参与会诊情况来看，临床药师在抗菌药物的规范和合理应用方面起到了极大的作用，其知识能力、临床经验和影响力都得到较为全面的提升。临床药师应以抗菌药物临床合理应用作为干预临床的突破口，进一步参与到临床专科药物的合理应用中去。

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