中药注射剂合理应用的原则和方法

高蕊 翁维良 李睿

（中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

中药注射剂合理应用的原则和方法

高蕊 翁维良 李睿

（中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

针对日益增长的中药注射剂不良反应的发生，从给药途径、辨证施药、用法用量、特殊人群、用药监护、输液速度、药品质量、注射剂溶媒以及使用前的规范操作等方面，阐述中药注射剂合理应用的原则和方法。

中药注射剂；合理应用；原则；方法

在我国20世纪40年代，在战火硝烟的太行山根据地，柴胡注射液的创制成功，首开中药注射剂之先河。现在大型综合性医院常用的中药注射液品种主要针对心脑血管疾病、感染、肿瘤、感冒等疾病。目前，我国中药注射剂约有141个品种，400多家生产企业生产。2011年，国家药品不良反应监测中心收到中药注射剂的药品不良反应/事件报告65 000多份，其中70%是源于不合理应用。因此，临床上如何合理应用中药注射剂，增加中药注射剂应用的安全性，成了许多临床医师关心的问题。

中药注射剂的使用应明确临床定位，严格掌握适应证，严格按照药品说明书使用，加强用药监测，才能够在最大程度上降低风险、提高用药安全，更好地发挥中药注射剂的独特治疗作用。

1 合理选择给药途径

口服给药要经过人体内的肠胃屏障，一些对人体有害的物质不会被吸收，而是经肠道排出体外。注射给药则绕过了肠胃屏障，直接被组织吸收或进入血液。所以，注射是相对不安全的给药途径。临床上一般选择给药途径的原则是，能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药；必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测。

2 辨证施药

中药注射剂临床使用应辨证用药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，不可超功能主治用药。目前大型综合性医院中很多中药注射剂由西医所开，这些临床医生在应用中药注射剂时，在适应证的选择上常缺少辨证论治。中医治病讲究辨证施治，中医理论中病有寒热虚实之分证，中药有四气五味，使用中药注射剂也不例外，应在中医的理论指导下应用（即对证下药）。

以脉络宁注射液与清开灵注射液为例，二者均可用于治疗脑血管病，但适宜病证存在差异。脉络宁注射液由元参、石斛、牛膝、金银花等中药提取物制成，具有清热养阴，活血化瘀的功效，它的适应证是阴虚内热血瘀；清开灵注射液主要由人工牛黄、水牛角、金银花等成分组成，功用为清热开窍、豁痰解毒，适宜于实热证。

3 掌握用法用量，避免加大浓度

中药注射剂说明书上大多注明使用该药时需要加一定液体量稀释方可应用，按照说明书执行是比较安全的，而超出用药浓度则易出现不良事件。应坚持中病即止，防止长期用药。中药注射剂都有用药疗程，当疗效不佳时应及时换药。长期使用也会有不同程度的不良反应，且用药时间过长时易使药物在体内蓄积而引起中毒或者产生药物依赖性。

4 单独使用，严禁混合配伍

由于中药成分复杂，针剂的研制和应用时间相对较短，至今不少中药注射剂与其他药物的配伍尚未进行很好的研究，因此应严格遵守药品说明书，单独使用，谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。不宜与其他药物在同一容器中混合使用。

中药注射剂与西药注射剂配伍使用，可使不良反应增加[1-2]。中药注射剂因成分复杂，再与其他药物配伍，可能发生的反应难以预测。

4.1 由于清开灵注射液中含胆酸和黄酮类化合物，在酸性环境中易产生沉淀。将清开灵注射液分别与硫酸卡那霉素、维生素B6注射液混合后即出现混浊；与青霉素、盐酸林可霉素、维生素C注射液混合后放置8 h，有效成分含量有所下降。清开灵注射液分别与诺氟沙星、葡萄糖酸钙注射液混合时出现浑浊，不宜配伍。

4.2 双黄连注射液、硫酸庆大霉素注射液、硫酸阿米卡星注射液分别加到含双黄连注射液的葡萄糖注射液或氯化钠注射液中即出现棕黑色沉淀；双黄连注射液与诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星配伍后也有沉淀生成。注射用氨苄西林加到含双黄连注射液的葡萄糖注射液或氯化钠注射液中，混合液颜色变深（为紫红色），可能是因为氨苄西林碱性较强所致，两者不宜配伍使用。维生素C、氢化可的松与双黄连注射液配伍后，紫外吸收值大幅度降低，提示发生化学变化，不宜配伍。

4.3 鱼腥草注射液与阿米卡星、头孢唑林钠配伍后，pH值波动范围＞10%。与青霉素、卡那霉素、氨苄西林、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、头孢唑林钠、红霉素、林可霉素、克林霉素配伍后，在4 h内吸收度变化值均＞10%，4 h内澄明度无变化。鱼腥草注射液与临床常用药物配伍后，不溶性微粒和pH值等变化表明，鱼腥草注射液与头孢拉定、头孢噻肟钠配伍要谨慎或禁用[3]。

4.4 痰热清注射液与抗菌药合并用药曾作过体外相溶性试验[3]，结果见表1，可供临床医师参考。但即使结果“溶液澄清”的两种药物，为保安全，在临床使用中仍不可混合使用。

表1 痰热清注射液与抗菌药合并用药体外相溶性试验

5 用药前仔细询问过敏史

患者因年龄、性别、体质不同存在着个体差异，不同个体由于遗传基因、体内代谢酶、免疫系统及健康状况等有差异，对药物反应也不尽相同，用药时需加以注意。过敏体质患者易发生不良反应，在正常剂量或小于正常剂量的情况下也可发生严重的不良反应；而既往有过敏史者更易发生较严重的不良反应。患有过敏性疾病者，过敏反应发生率比无过敏性疾病者高，应慎用中药注射剂，对某种中药注射剂或其中某成分过敏的患者，不宜使用同类或含有同种成分的注射剂。此外，患者用药时的身体状态与不良反应的发生也有关系，空腹、饥饿、精神紧张、过度疲倦均易发生不良反应。使用中药注射剂时，若患者精神状态不佳、空腹时，容易诱发低血糖反应、过敏性反应和胃肠道反应等。

因此，用药前应详细了解过敏史，包括食物（如海产品）、花粉类及药物过敏史或家庭过敏史。对于有过敏体质的患者应预先提醒，尽量避免使用中药注射剂[4]。对已发生过敏患者，一定要告知患者及家属其过敏药物，避免再次应用引起不良后果。

老年人多存在不同程度生理功能和代谢能力的衰退，且多合并其他疾病，对药物的代谢和排泄能力减低，对药物的敏感性和耐受性不同于成年人，易发生药物不良反应[5]。

6 加强用药监护

不良反应发生的时间多在用药过程中，初次用药发生率较高。输液过程中，应密切观察患者的反应，尤其是加强对首次使用的患者和开始给药后1 h内的观察，发现问题立即停药并作相应处理。病房需准备好抗过敏、抗休克的急救药物和用具。如脉络宁注射液说明书所述，静脉滴注时，初始速度应缓慢，观察15～ 20 m in，并注意巡视[6]。

7 输液速度与输液反应

中药注射剂输液反应是输液疗法中经常遇见的事情，其中输液速度不当是其主要因素。输液速度过快可使循环血量急剧增加，加重心脏负荷，引起心力衰竭和肺水肿，这种情况尤其多见于原有心肺疾患的病人或老年病人。中药注射剂血药浓度升高过快，超过安全范围可产生毒性作用。高渗溶液输入速度过快时，可引起短暂的低血压。输液速度过慢，血药浓度低于应有的治疗浓度，达不到治疗效果。

中药注射剂输液速度常根据病人的年龄、病情、药物性质来调节，一般成人60～ 80滴/min，儿童20～ 40滴 /m in，老年体弱、婴幼儿、颅脑、心肺疾患者输液均宜以缓慢的速度滴入。中药注射剂滴速要适当慢些，用药前10 m in内滴速宜控制在15～ 20滴/m in，并对患者进行密切观察，10 m in后若无不良情况发生再将滴速调至30～40滴/m in。气温较冷时，血管刺激明显，要适当采取保暖措施。

8 禁止将中药注射剂肌注给药改为静滴

不同的输注方式对中药注射剂的质量要求不同，因此不能随意变更注射途径。临床上有少数医师擅自将肌内注射的针剂加到输液中静滴，这是禁止的。有些医生使用中药注射剂时，不注意说明书中的使用方法要求，擅自将肌注给药改为静滴，结果导致不良事件的发生。如临床有静滴柴胡注射液致死亡的报道。

9 注意中药注射剂药品质量

注意药品质量，一个疗程内尽量使用同一厂家同一批号的产品。出现混浊、沉淀、颜色异常加深等现象则不能使用。应遮光、密闭保存。保存不当可能影响产品质量，使用前应认真检查，如发现浑浊、沉淀、变色、漏气或瓶身细微破裂现象，均不能使用。

10 溶媒

溶媒是小容量中药注射剂输入静脉的载体。溶媒的选择对于保证药物成分的稳定性至关重要，因为在药液溶解或稀释时，药液内微粒会剧增，而不溶性微粒可引起静脉炎、肉芽肿、热原反应、过敏反应、局部组织的血栓和坏死、肺水肿等。中药注射剂要依据注射剂本身的酸碱性等特点来选择适宜的溶媒稀释，同时，合理选择溶媒可有效降低中药注射剂不良事件的发生。临床医师在使用中药注射剂时应严格使用说明书推荐的溶媒，以减少不良事件发生的风险。例如，参麦注射液、丹参注射液等中药注射剂的pH值为4～ 6.5，与0.9%的氯化钠注射液配伍后可能会产生大量的不溶性微粒，增加不良事件的发生机会[7]，一般应用5%或10%的葡萄糖注射液稀释后静滴。灯盏细辛注射液在酸性条件下，其酚酸类成分可能游离析出，故必须用0.9%氯化钠注射液作为溶媒稀释，而不能用偏酸性的葡萄糖注射液。

11 临床使用前规范操作

中药注射剂的微粒问题也不容忽视。中药注射剂的制备工艺普遍处于简单粗糙的低级水平，大部分停留在20世纪70年代的水煎醇沉法。老旧工艺的普遍应用直接带来的是注射剂中的杂质残留、微粒过多过大，使中药注射剂存在着巨大的风险隐患。微粒进入血管后可引起局部栓塞性损伤和坏死，如肉芽肿、微血管阻塞、炎症反应等。

《中国药典》对注射液规定：澄明度合格后，静脉滴注（指100m L以上者），每毫升含量10μm以上的微粒不得超过2粒。中药材成分复杂，操作条件、环境、中草药注射剂质量都可能引起微粒大幅度增加。微粒是引起输液反应的重要因素，目前发现的不溶性微粒有活性炭、橡胶屑和药物残渣等，输入人体会引起肉芽肿、局部组织的血栓和坏死等不良后果。这些不溶性微粒的产生除了药物质量问题外，与配液操作有很大关系。

11.1 洁净中药注射剂配制环境，加强无菌操作

净化操作环境可明显减少配制过程中热原和微粒的侵入，治疗室、输液室、病房要保持清洁、空气流通，用紫外线消毒1～ 2次/d，严禁非工作人员进入治疗室。治疗室应安装空气净化设施或配备净化无菌工作台，改善配液操作环境。有条件的医院可建立静脉配置中心，由专职人员在万级洁净密闭环境下严格按照无菌配制技术配制药物，这样可以保证静脉输液的无菌性，同时减少微粒污染。

11.2 中药注射剂安瓿的正确锯割与抽吸操作

注射剂在制造过程中，采用交热熔封法，瓶内空气遇热膨胀，冷却后瓶内形成负压。在锯割安瓿瓶时，由于安瓿玻璃的脆性，产生许多无方向性的玻璃微粒易被负压吸入瓶内，如果操作不正确或没有消毒处理，会将大量玻璃微粒吸入药液中，而且锯割的周径越大，带入药液中的玻璃微粒越多。1只5 m L的安瓿，砂轮锯割后掰开带有玻璃微粒约1 300～ 3 000个，如用酒精棉球擦拭后再开瓶，微粒污染减少1/4。有实验证实，锯割安瓿1/3周，安瓿内药液玻璃微粒污染减少[8]。使用安瓿制剂时，提倡选用“易折型”；对“非易折型”安瓿锯割痕长应小于颈周的1/4，并在割锯后用75%酒精擦拭1次，倾斜45°掰开安瓿，用小号针头正确抽吸。应避免采用敲击开瓶，易造成玻璃碎屑增加。抽吸药液时应将针头置于安瓿的中下部抽吸药液，可减少微粒污染，严禁用注射器头直接从安瓿内吸取药液。

11.3 中药注射剂胶塞穿刺操作

橡胶微粒在配液穿刺瓶塞时产生，胶塞微粒的多少与针头的大小、插入瓶塞的角度、次数有关。应尽量减少对输液瓶塞的穿刺次数，针头不宜过粗，插入瓶塞固定使用1枚针头，以减少橡皮屑的脱落。垂直进针容易将针头截面切下的胶塞碎屑带入液体中，针头斜面向上与瓶塞成60～75°刺入并轻轻向针头斜面的反方向用力，可减少胶塞碎屑。

11.4 中药注射剂加药方法和配置时间

配液时应注意药液配制顺序、加药方法，尤其是粉针剂，应注意先将药物充分溶解后，再加入输液中；直接用输液溶解，导致溶解不充分、微粒数增加。如双黄连粉针应先以注射用水充分溶解，再加入到输液中。配药后放置时间也会影响药液微粒和稳定性，放置时间越长越会增加污染的机会。有些药品对配液时间有明确规定，如灯盏花素注射液要求用氯化钠注射液稀释后在4 h内使用；清开灵注射液稀释后应在4 h以内使用。因此，应尽可能缩短药物配液后搁置的时间，最好现配现用，切忌为了工作方便，而将大量液体一次性全部配好待用。11.5 选用带终端的输液器

输液器终端可有效截留各种途径产生的输液微粒，是避免直径较大微粒进入人体的最后关卡。所以，选用合格的输液器非常重要，建议临床加药时最好采用消毒的输液器终端以减少输液中不溶性微粒的累加。

临床医护人员应高度重视中药注射剂的科学合理使用。高效益常和高风险并存。与西药和中药其他剂型相比较，中药注射剂有其特有优势，但也存在较多风险，临床操作必须结合患者的具体病情，综合分析，权衡利弊，确保患者承受最小风险，获得最大效益[9]。

[1]陈建玉，张惠霞.从清开灵ADR/ADE报告和說明书分析看儿童安全用药[J].中国药物警戒，2010，7（7）：417-420.

[2]李文武，张惠霞，杨莎莎，等.631例血塞通注射液不良反应/事件报告分析[J].中国药物警戒，2010，11（7）：690-693.

[3]丁选胜.中药注射剂安全应用手册[M].北京：化学工业出版社，2010：432-433

[4]高峰丽，安慧艳.7种常用治疗心脑血管病的中药注射剂不良反应文献分析[J].中国药物警戒，2011，5（8）314-315.

[5]胡燕琴.34例灯盏细辛注射液的不良反应报告分析[J].北京中医药，2011， 30（216）：621-623.

[6]曾聪彦，丘凯悦.189例穿琥宁注射剂不良反应文献分析[J].中国药物警戒，2011，12（8）：759-762.

[7]黄元，任经天，郭晓听.从复方丹参注射液配伍研究探讨配伍对中药注射液安全性的影响 [J].中国药物警戒，2010，12（7）：738-740.

[8]赵媛.静脉用药中微粒污染的初步探讨[J].中国医药指南，2006（10）：44-45.

[9]任德权，张伯礼.中药注射剂临床应用指南[M].北京：人民卫生出版社，2011：8-9.

The Princip le and Methods of Reasonable Application of Traditional Chinese Medicine Injection

Gao Rui，Weng Weiliang，Li Rui（Xiyuan Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100091，China）

According to the increasing adverse events of traditional Chinese medicine injections，this article elaborated the principle and methods for the reasonable application of traditional Chinese medicine injections in the aspects of the administration route， differentiation of symptoms， usage and dosage， special populations， medication monitoring， transfusion speed， quality of medicine， injection solvent and the operation procedures prior to administration.

Traditional Chinese Medicine Injection；Reasonable Application；Principle；Method

10.3969/j.issn.1672-5433.2012.12.002

中医药行业科研专项：慢性胃炎中医药防治技术及规范的转化应用研究（201007006），中医慢病临床科研体系及其成果转化应用模式研究（201107006），“重大新药创制”科技重大专项创新药物研究开发技术平台建设（2012ZX09303-010-002）。

高蕊，女，教授。研究方向：中医内科（内分泌）、临床药理。通讯作者E-mail：ruigao@126.com

2012-09-08）