曲美他嗪对老年高血压患者舒张功能的影响

王屹 陆冰 丁林峰

高血压是舒张功能不全的最常见原因。在高血压不伴左室肥厚的患者中，无症状性左室舒张功能不全的发生率高达33%，而且容易被忽视［1-3］。组织多普勒显像(tissue doppler imaging，TDI)技术通过检测二尖瓣环舒张期运动速度，能较准确评价左室舒张功能。心肌舒张过程是一个耗能过程，老年高血压患者多存在心肌相对缺氧和线粒体能量产生障碍等异常情况。曲美他嗪是一种调节心肌能量产生途径的药物，近期有报道认为曲美他嗪能改善高血压伴左室肥厚患者的舒张功能［4］。本研究目的在于对不伴左室肥厚但合并无症状性左室舒张功能不全的老年高血压患者，在常规治疗的基础上加用曲美他嗪，利用TDI技术来观察其对舒张功能的影响。现报道如下。

1 研究对象和方法

1.1 对象选择2010年2～8月经心脏超声证实伴有左室舒张功能不全的老年高血压患者作为研究对象，所有患者符合1999年WHO/ISH高血压治疗指南诊断标准：收缩压(SBP)≥140 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg并且满足舒张早期血流速度(E波)/舒张晚期血流速度(A波)＜1，共入选68例。排除合并左心室肥厚、冠心病、房颤、风湿性心脏病及左室射血分数(LVEF)＜50%的患者，排除有明显心功能不全症状的患者。将68例患者随机分成治疗组和对照组，治疗组36例，男24例，女12例，年龄70～82岁，平均(75.3±4.3)岁;对照组32例，男23例，女9例，年龄70～85岁，平均(76.6±5.8)岁。2组在年龄、性别、合并症等方面差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法2组均予血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和(或)β受体阻滞剂的常规治疗。治疗组在常规治疗的基础上加用曲美他嗪20 mg，口服，1日3次。2组疗程均为3月。入选患者均于治疗前后进行超声心动图检查。采用GE-VIVID7型彩色多普勒超声诊断仪，测量由专人操作，测定左心功能。患者左侧卧位，取心尖四腔切面，以TDI模式显示二尖瓣前后叶瓣环运动的二维彩色速度图，将取样容积置于左室侧壁二尖瓣环处，测量舒张早期运动速度(e波)，舒张晚期运动速度(a波)及e/a，切换至血流脉冲多普勒模式，取样容积置于二尖瓣口，测量舒张早期血流速度(E波)、舒张晚期血流速度(A波)及E/A比值，所有指标均连续测量3次，取平均值。

1.3 统计学处理采用SPSS 13.0进行数据分析。所有观察数据以¯x±s表示，治疗前后均数比较用配对t检验，组间比较用成组t检验。P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2组患者经治疗3月后E波、E/A、e波及e/a较治疗前均升高(P均＜0.05)，治疗前后2组间比较均无统计学差异(P＞0.05)。见表1。

表1 68例冠心病患者曲美他嗪治疗前后左室舒张功能变化

3 讨论

高血压是左室舒张功能不全的最主要原因，慢性后负荷增加及左室肥厚可影响左室舒张早期主动充盈及舒张晚期的顺应性。此外心肌细胞肥大、包绕心肌细胞的细胞外基质的改变、神经内分泌系统、内皮系统的激活和血流动力学异常也会加重舒张功能不全。心肌肥大时线粒体体积相对减小，加上室壁张力增加，心肌低灌注，心内膜下心肌缺血导致心肌能量代谢异常，理论上曲美他嗪可改善缺氧环境下心肌的能量代谢，为心肌的主动舒张提供更多的能量，从而改善左室舒张功能［1］。有研究证实：β受体阻滞剂、ACEI/ARB通过降低血压、抑制神经内分泌系统的激活、抑制心肌细胞外基质的增生、延长舒张时间等作用能一定程度地改善舒张功能［3］，但目前的临床试验结果并没有发现ACEI/ARB、β受体阻滞剂等能改善舒张性心衰患者预后［2］。I-PRESERVE试验评价LVEF＞45%的心衰患者接受厄贝沙坦与安慰剂治疗后，厄贝沙坦并没有降低心血管死亡［5］。SWEDIC试验卡维地洛也未能改善事件的发生率［6］。目前对于能量代谢药物的作用仍在探索阶段，基础研究发现曲美他嗪能通过抑制心肌纤维化而改善糖尿病心肌梗死大鼠的左室舒张功能［7］。有研究提示曲美他嗪在不逆转左室肥厚的情况下能改善老年高血压伴左室肥厚患者的左室舒张功能［4］。

以往通过多普勒二尖瓣血流频谱来反映左室舒张功能，二尖瓣血流频谱由舒张早期快速充盈E峰和舒张晚期充盈A峰组成，E/A＜1提示左室舒张功能不全。由于存在假性正常化类型，二尖瓣血流频谱评价左室舒张功能有一定的局限性。TDI是近几年来发展起来的新技术。利用二尖瓣环舒张期运动速度较少受到前负荷的影响，测量二尖瓣环e和a，能区分“假性正常”，因此e/a能更准确评价左室舒张功能［4］。

本研究选择不伴有左室肥厚的老年高血压患者，使用曲美他嗪后并没有发现较常规治疗进一步改善左室舒张功能，可能原因为：无左心室肥厚，室壁张力增加不明显，心内膜下缺血相对较轻，局部心肌能量代谢异常不明显;曲美他嗪优化缺血心肌的能量代谢作用对舒张功能的影响轻微，不足以体现在超声检查中;目前的样本量、观察时间难以观察到其中的差别。

本研究提示对于合并舒张功能不全不伴有左室肥厚的老年高血压患者曲美他嗪不能进一步改善左室舒张功能。

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