老年人心脏性猝死的防治

许迪 许健

许迪教授

1966年Kuller等提出了心脏性作者单位：210029江苏省南京市，南京医科大学第一附属医院老年心血管科猝死(sudden cardiac death，SCD)的初步概念，1997年Braunwald提出并进一步完善了SCD的定义。SCD大多数发生在中老年人，而且随年龄增长而增加，随着人口的老龄化，老年人SCD的发生日益增多。因此，及早识别发生老年人SCD的高危患者，采取有效的防治措施，对减少猝死事件具有重要意义。

1 SCD的概述

1.1 SCD的定义与发病情况SCD是指由于心脏原因导致的自然死亡，在急性症状出现之后1 h内突然出现意识丧失，引起意外的自然死亡。以往对SCD的定义有不同意见，但都包括“自然”、“突然”和“意外”等要点。

Framingham研究显示26年间的猝死占所有死亡的13%。各种心脏病均可导致猝死，冠状动脉性心脏病(冠心病)为最主要的原因之一，50%冠心病患者的死亡表现为猝死。西方发达国家冠心病占猝死原因的80%，约20%～25%的冠心病以猝死为首发表现。美国每年约有30万～40万人死于SCD，SCD的发生率随着患者年龄增加而增高。

虽然我国冠心病发生率低于美国和一些欧洲国家，但由于人口基数大，导致每年冠心病患者猝死总人数高于美国。2009年北京阜外心血管医院牵头开展的我国SCD流行病调查，结果显示我国SCD发生率为41.84/10万。该调查还显示，在我国SCD发生率中，男性高于女性，发生率分别为44.6/10万和39.0/10万。此外，＞25岁的成年人SCD发生率更高，男性和女性人群发生率分别为61.7/10万和53.3/10万。

我国8个大中城市2008年度院前死亡回顾性调查分析，院前死亡患者中循环系统类疾病的死亡数位居第一，以＞51岁(尤其是＞70岁)的中老年阶段最多，其中循环系统疾病中SCD死亡数占绝大部分(67.33%)。因此中老年人SCD是中国大中城市最常见的院前死亡原因。

医院外SCD的存活率＜15%，即便患者能及时到达医院，出院时存活率也＜20%。对于发生心脏骤停的患者，其抢救是争分夺秒的。研究报道显示，一旦发生心脏骤停，每延迟1 min抢救，成功的概率就降低7%～10%。早期复律是挽救SCD患者唯一有效的方法。

1.2 病因与发生机制SCD中绝大多数患者有器质性心脏病，在老年人中以冠心病最为多见，尤其是急性心肌梗死。病理解剖发现，最多见的病理改变为广泛的多支冠状动脉粥样硬化。作为SCD的促发因素，急性冠状动脉血栓形成在猝死中起着主要作用。冠状动脉痉挛引起急性缺血，也可导致SCD。左心室功能不全及频发的室性心律失常是冠心病患者猝死的重要预测因素，心肌梗死后更为明显。除此之外，缓慢性心律失常(如窦房阻滞、窦性停搏或静止、房室传导阻滞)、肥厚型梗阻性心肌病、老年心脏瓣膜病等也是常见的原因。

老年人SCD的诱因，主要有情绪激动、过度劳累、饱食、噎食、呼吸睡眠暂停综合征、手术、输液、寒冷刺激和感染等。其中情绪激动和过度劳累是最主要的诱因。

SCD发病机制较为复杂，不论是否存在器质性或结构异常性心脏病，约75%～80%的SCD是由具有血流动力学障碍的恶性室性心律失常引起的，如室性心动过速和心室颤动，少部分(大约20%)是由于缓慢性心律失常、心电-机械分离引起。非心律失常性SCD所占比例较少，常由心脏破裂、心脏流入和流出道的急性阻塞、急性心脏压塞等导致。

2 SCD的临床表现

2.1 SCD的临床过程通常分为4个时期。

前驱期：在猝死前数天至数月可出现心绞痛、气促、疲乏、心悸加重等症状。但亦可无前驱表现，瞬即发生心脏骤停。

发病期：SCD前可有急性心血管病发作，通常≤1 h。典型症状有严重胸痛、急性呼吸困难、突发心悸或头晕，甚至昏迷等。若心脏骤停瞬间发生，事先无预兆，则心电图通常为恶化的室性早搏、室性心动过速、心室颤动、心室停搏等。另有少部分患者以循环衰竭发病。

心脏骤停期：心脏骤停时心音消失、脉搏及血压测不出。心脏停跳4 s后即可出现黑矇，5～10s出现晕厥，15～20s以上出现抽搐，即所谓阿斯综合征，停跳20～30 s时脑中尚存少量含氧的血液，可短暂刺激呼吸中枢，出现叹息样或短促痉挛性呼吸，随后呼吸停止。皮肤苍白或发绀、瞳孔散大多在心脏停搏后30～60s内出现，由于尿道括约肌和肛门括约肌松弛，可出现大小便失禁。4～6min脑细胞发生不可逆性损害。

生物学死亡期：是指人体组织代谢的停止和细胞生命活动的终止。从心脏骤停至发生生物学死亡时间的长短取决于原发病的性质，以及心脏骤停至复苏开始的时间。心脏骤停发生后，大部分患者将在4～6 min内开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡。心脏骤停发生后立即实施心肺复苏和尽早除颤，是避免发生生物学死亡的关键。

2.2 SCD的心电图表现有以下3种类型。

心室颤动：最为常见，尤其是在心搏骤停的最初4～6 min内，多见于冠心病与其他器质性心脏病、低血钾、麻醉意外、奎尼丁晕厥、电击、心脏手术、溺水等情况下。

心室停搏：心电图呈直线，多发生于病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞及高血钾基础上。持续者常是临终表现，短暂者可发生于应用普萘洛尔或维拉帕米等药物之后。

电-机械分离：呈现缓慢而不规则的心室自主节律或电蠕动波，多见于器质性心脏病泵衰竭的临终期，或心肌梗死心脏破裂后，复苏常无效。

3 SCD的治疗策略

决定防治效果的关键是高危人群的认定。SCD者的生存决定于能否获得及时的抢救，猝死发生5 min内成功复苏者，住院生存率、心脏功能和中枢系统受到损伤的程度都与延迟复苏有明显的不同。因此，SCD防治的重点是原发心血管病和恶性室性心律失常的治疗。对已发生的SCD患者应积极尽早进行有效的心肺复苏、稳定血流动力学、治疗原发疾病、纠正危险因素、预防复发。

3.1 危险因素的控制消除诱因及各种可变的危险因素是终止和预防SCD再发的基础。纠正心力衰竭、电解质紊乱及酸碱失衡，解除医源性致病因素等危险因素，可使SCD纠正和预防再发。虽然不良生活方式与SCD不直接相关，但不良生活方式、不健康饮食习惯以及心血管疾病的相关危险因素的改变可降低高血压、糖尿病、高脂血症等的发生率，降低发生冠心病的危险，相应降低了发生SCD的可能。这些措施包括：戒烟、减轻体质量、规律运动以及健康饮食。

3.2 药物的应用现有已完成的SCD一级预防临床试验的研究重点大多集中于抗心律失常药物及介入器械上。但有研究表明，选择性应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、他汀类等药物同样可降低SCD的发生。

3.2.1 抗心律失常药物：SCD的发生机制主要是心室颤动，使用抗心律失常药物治疗各种严重心律失常可防治SCD的发生。必须注意的是，不同的抗心律失常药物临床使用结果也不同，Ⅰ类抗心律失常药物可使SCD的发生率升高、死亡率增加;Ⅱ、Ⅲ类抗心律失常药物可使猝死发生率降低，致心律失常作用也较低。

β受体阻滞剂能阻断多种离子通道，治疗多种基础心脏病，同时还可对抗交感神经的过度兴奋，稳定心肌细胞膜电位，提高心室颤动阈值，降低了快速性心律失常发生率，能降低急性心肌梗死后的总死亡率、心力衰竭死亡率和SCD发生率。

乙胺碘呋酮能有效抑制复发性室性心动过速/心室颤动，目前Ⅲ类抗心律失常药物是最受推崇的。乙胺碘呋酮不仅能有效控制各种室性心律失常，还有冠状动脉扩张作用、抗交感神经的激活作用，主要用于心肌缺血所致的心室电风暴，可单独使用，效果不佳时也可与β受体阻滞剂联合使用。

维拉帕米能抑制心室或浦氏纤维的触发性心律失常，对无器质性心脏病患者由极短联律间期室性早搏引发的室性心动过速、心室颤动，应用维拉帕米可取得疗效。

3.2.2 正性肌力药物：SCD在充血性心力衰竭患者中发生率很高。有统计，冠心病引起的充血性心力衰竭患者中SCD发生率为44%，非冠心病引起的充血性心力衰竭患者中，SCD发生率为48%。洋地黄类药物能改善心力衰竭的症状及提高患者的运动量和心功能，使心衰死亡率降低。但是否能降低SCD目前尚未明了。非洋地黄类正性肌力药物，短期有改善血流动力学效应，但长期应用可能诱发严重心律失常，从而增加SCD的发生率。

3.2.3 其他药物：ACEI和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)类可显著减少患者的SCD发生率及心力衰竭恶化死亡率，对于左室射血分数(LVEF)≤40%的患者作用尤其显著。ACEI和β受体阻滞剂治疗的基础上加用醛固酮拮抗剂使急性心肌梗死合并心力衰竭的患者进一步获益。安体舒通可使心力衰竭SCD的危险性降低21%。目前他汀类药物能否降低SCD发生率尚无定论，但研究显示患者接受他汀治疗后室性心动过速/心室颤动复发显著减少。心力衰竭患者常规使用ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体抑制剂和抗心律失常药物，可改善预后和降低发生SCD的危险性。

3.3 电复律电复律是抢救恶性心律失常行之有效的重要手段。在致命性心律失常发生时，尽快进行电复律是恢复血流动力学稳定的首要措施，但过度频繁使用易致心肌损伤，心肌细胞内钙超载、钾丢失，心肌细胞凋亡，导致进行性心功能衰竭，而加重心律失常的发作。因此，在治疗室性心动过速的过程中不能完全依赖电复律，必须将电复律与药物疗法结合起来。在转复心律后，必须进行合理的心肺脑复苏治疗，以保证重要脏器的血液供应。

3.4 心脏起搏及植入埋藏式自动心脏复律除颤器(ICD)心脏起搏器植入是治疗缓慢性心律失常最有效的治疗手段，随着对心脏生理性起搏、心室再同步化和优化起搏部位等问题认识的深入，心脏起搏器不仅可以防止缓慢性心律失常患者的SCD，提高生活质量，而且还可以延长生存时间。

植入ICD是目前治疗和预防SCD的最佳非药物治疗方法，对冠心病及遗传性心律失常患者更为重要。目前ICD已用于SCD的一级预防和二级预防，LVEF已成为ICD适应证选择的重要指标。药物应用与ICD紧密结合，是当前防治心力衰竭猝死的最佳策略。对于已植入ICD发生心室电风暴的患者，应酌情调整ICD的相关参数和抗心律失常药物，有助于ICD发挥更好的效能。多项试验证实，在降低自发性、致命性心律失常患者死亡率方面，ICD优于Ⅲ类抗心律失常药或β受体阻滞剂。但值得注意的是，ICD对电-机械分离类型的心律失常无效。

3.5 心脏再同步治疗(CRT)CRT的主要作用是在于通过双心室起搏纠正室间或心室内的不同步，增加心室排空和充盈，以及通过优化房室传导，增加心室充盈时间，减少二尖瓣返流，提高心脏射血分数。CRT预防心力衰竭患者猝死的可能机制包括CRT治疗改善血流动力学、改善和逆转心室重塑、降低心肌耗氧量及交感神经张力以及对室性心律失常的影响。心力衰竭患者中约30%有室内传导阻滞，心脏收缩功能不同步，应行CRT;而心力衰竭患者又是SCD的高危患者，需要接受ICD治疗时，最好选择双心室同步起搏联合ICD治疗(即CRT-D治疗)，可进一步降低心力衰竭患者的猝死率。

3.6 心肌血运重建对于有适应证的冠心病患者，给予介入治疗(PCI)或冠状动脉搭桥(CABG)，以恢复缺血心肌的血液供应，可防止SCD的发生。CASS研究结果显示，与药物治疗相比，改善或恢复心肌缺血可降低患者SCD的发生率，对于3支血管病变、心力衰竭患者而言，获益尤为明显。

4 SCD的预防思路

由于SCD的发生机制主要为心室颤动等恶性室性心律失常。因此，对SCD的预防，关键在于准确识别高危群体并采取针对性措施。

恶性室性心律失常的预防一般为一级预防和二级预防。一级预防是指在有发生恶性室性心律失常的危险，但尚无临床恶性室性心律失常发生的人群，应预防恶性室性心律失常的发生。若无禁忌证，应使用β受体阻滞剂。对慢性充血性心力衰竭患者，在充分使用ACEI和ARB类、洋地黄和利尿药的基础上应用β受体阻滞剂。二级预防是指临床上已有恶性室性心律失常的发生，又无明确原因(如急性心肌梗死早期，低钾、低镁、抗心律失常药物的致心律失常作用等)时，应防止恶性室性心律失常的复发。二级预防首选ICD。如无条件应用ICD，则应使用乙胺碘呋酮或联合应用抗心律失常药物。除此之外，健康的生活方式也有利于降低缺血性心脏病患者发生SCD的风险。