老年人心肺复苏的伦理问题

周静

周静教授

自从20世纪50～60年代，心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)技术应用于临床，挽救了众多患者的生命。作为重要的医疗措施，它发挥着“挽救生命、恢复健康、解除病痛、减少伤残”的作用。但是CPR也有其特殊的深厚涵义，它的目标是逆转临床死亡，而这一目标只能在少数人身上得以实现。尽管，医生们仍然每天都在为病人实施着CPR，但CPR在老年人中应用的有效性，以及随之带来的伦理问题争论已久。本文就近年来老年人CPR的伦理问题综述如下。

1 老年人实施CPR的预后评价

CPR技术广泛应用于全世界已有40余年，其成功率究竟如何呢?国内外众多学者的研究表明［1-6］，即使是住院病人接受过CPR的患者，其最初的生存率约为38%～44%，24 h时的存活率为24%，出院率为3%～17%，而1年后的生存率仅为5%～11%。非老年组自主循环恢复的成功率为32.42%，脑复苏率为3.85%，老年组自主循环恢复成功率为20.92%，脑复苏成功率仅为0.65%。在老年患者中，≥80岁的患者大部分有多器官功能不全综合征，因此，≥80岁的患者复苏成功率及存活率明显降低。发生心跳呼吸骤停的病因、有无目击者、从停搏到开始进行心脏按压的时间等因素与患者的预后密切相关。同时，在这些研究中还特别强调指出：年龄＞60岁的患者，CPR的存活率明显降低，随着年龄的增长，接受CPR患者的生存率呈逐渐下降的趋势。

2 CPR指南中的伦理学

CPR在50年的历史中，在心脏骤停、心血管危重症抢救上发挥了重要作用。近年来的几个国际心肺复苏指南对涉及到CPR的有关法律、伦理道德问题，都专门进行了论述。例如：凡循环停止者是否都必须要实施CPR，停止CPR的时间，患者生前及医生进行CPR的权限归属，CPR实行不当、医疗资源的浪费等。作为急救医学组成部分的复苏医学的哲学理解是致力于在生命终结之前恢复暂停的生命，表现人类生命内在的价值。进行医疗实践必须合乎情理，这需要允许不可治愈、无希望疾病的终末状态的患者没有痛苦而庄严地死去。另一方面，对有复苏成功可能的患者积极地进行救治，目标必须是有人类思想与心理活动的存活，才能保证有质量的生活［7］。

在2005年美国《心肺复苏与心血管急救指南》中，对伦理问题明确提出了以下几个原则与标准：

(一)病人自主原则：成年病人通常有自我决定的权利，除非法庭宣布他们没有或不具完全行为能力。正确决定的形成，要求病人接受和理解有关他们的病情、预后、可能采取的干预措施的性质、选择权、风险和好处。病人应认真考虑并选择治疗措施，并能正确估计相关的决定。当自决力受到暂时的一些因素如疾病、药物等的影响时，这种决定权应暂时中断。当病人的意愿不明时，CPR应按常规进行。

(二)代理人(监护人)的认定：当病人在失去医疗行为决定能力时，其近亲属或朋友可以作为代理人为病人做出决定。法律认定的代理人有：(1)配偶;(2)成年子女;(3)父母;(4)任何亲属;(5)被病人认可的作为其在无行为能力时做决定的指定者;(6)法律认定的专门健康照料者。代理人应该依照病人的最佳意愿做出决定。

(三)无益原则：如果不能达到医疗目的，那这种医疗处理是无效的。无效性的关键决定因素是时间和生活质量。某种医疗措施无法延长生命或改善生活质量就是无效的。病人或家属可能向医生提出某种不合理的医疗要求，如果不科学、社会舆论不认同，则医生有权拒绝这种医疗服务要求。医务工作者没有义务为一个即便做了CPR和高级生命支持没有任何作用的病人做CPR。

(四)停止和不进行CPR标准：科学评估显示，很少有标准能正确预测CPR的无效性。有鉴于这种不确定性，所有心脏骤停的病人均应进行CPR。除非：(1)病人有有效的“不必复苏”遗嘱(donot attempt resuscitation，DNAR);(2)病人有不可逆死亡征象(如僵尸、断头、腐尸或有明确的尸斑);(3)尽了最大治疗努力脏器功能仍然恶化。没有任何生命体征好转的迹象(如进行性恶化的败血症或心源性休克)。

(五)院外病人不作CPR与停止CPR相关的问题：基本生命支持(BLS)培训强调心脏骤停后的第一目击者开始CPR。医务工作者提供BLS和高级心肺复苏(ACLS)作为其部分职责。对此规则有几个例外：(1)病人已经死亡，没有任何可逆性征象的死亡(如僵尸、尸斑、断头或腐尸);(2)进行CPR可能造成施救者自身身体伤害;(3)病人或监护人明确表明遗嘱有放弃复苏的愿望。

(六)在院前BLS时终止复苏：已开始BLS的施救者应持续进行直到出现以下之一情况：(1)有效的自主循环和通气恢复;(2)已转到一个更高水平的医疗救助人员，他可以决定复苏对该病人无效;(3)已出现可靠的不可逆性死亡征象;(4)施救者由于体力不支，或环境可能造成施救者自身伤害，或由于持久复苏影响其他人的生命救治;(5)发现有效的DNAR指令。

(七)心脏骤停病人的转运：如果急救医疗服务体系不允许非医生的施救者宣布死亡并停止复苏，工作人员可能不得不转送一个对院外BLS/ACLS无效、且已死亡的心脏骤停者到医院急诊室，这种行为是不道德的。这种情况可能产生如下困惑：即便认真执行BLS和ACLS处理程序仍无法成功复苏的院外心脏停止病人，同样的BLS和ACLS处理程序院内急诊室真能成功复苏吗?一系列持续性研究表明，持续CPR转运病人存活出院者＜1%。

(八)提供家庭情感支持：尽管我们努力了，但大多数复苏仍然失败。在抢救复苏病人时，家庭成员常不要求在场。一些调查表明，CPR时是否同意家属在场医务工作者有不同的看法，但确实有文献报道家庭成员在复苏现场时，有的家庭成员会干扰复苏程序，而且家庭成员可能出现意外如昏厥等。复苏过程中，复苏队伍成员应关注在场的家属，安排工作人员回答家庭的提问，澄清信息，提供舒适场所，富有同情心地向家庭成员通报其亲属的死讯，是复苏工作的一个重要部分，且应注重文化、宗教和家庭情况。

另外，在2010年美国《心肺复苏及心血管急救指南》中对停止为发生院外心脏骤停的成人实施复苏操作制定了具体的标准［8］，增加了接受低温治疗的心脏骤停后成人患者的预后预测等内容，进一步丰富和完善了有关CPR的伦理内容。

3 老年人CPR中的伦理问题

绝大多数医生在临床实践中会有这样的顾虑：如何开口去和老人及老人的家属们讨论他(她)临终时是否CPR的问题?医生们不愿谈及，有时即使是病情很重的病人也不愿讨论。但在决定CPR这个问题上，医生必须起主导作用，以维持生命的社会价值做为指导复苏的原则，在和患者及家属讨论CPR时必须准确地、实事求是地告知从CPR可得到的益处及风险，CPR幸存的机会以及之后的生活质量问题，使患者及家属能作出是否CPR的选择。对于那些患有严重疾病，如转移性肿瘤、神经系统严重障碍、多脏器功能衰竭的老年病人，我们应该允许他们有尊严的自然死亡，不再心脏按压、气管插管及电除颤。但是，对于那些平素健康的老人即使做出了“不必复苏”的决定，如果出现意外死亡或者某些可以从CPR中获益的状况的话，仍须尽力实施复苏操作。

目前，病人在法律上采用预立遗嘱及代理人决定来确定其丧失自主能力时，接受或拒绝CPR措施。遗嘱包括书面的、生存意愿等形式。预立遗嘱是病人以某种方式表达的终止生命支持的意愿。这种遗嘱可以是语言表达的，也可以是书面形式的或者是通过律师传达的。这些不同类型的遗嘱的权威性不同。法庭会认为遗书形式的遗嘱更有可信性。生存意愿是病人写给医生的关于如果他或她在严重疾病，不能进行决策时对应当采取的医疗措施的建议。它明确表达病人的意愿，在很多地方将会被强制执行。但无论是预立遗嘱或是生存意愿都要经常重新考虑，因为病人的愿望和病情都会发生改变。

在实施DNAR时，应由主治医师在病人的病历上下达DNAR医嘱，并说明DNAR的原因以及其他治疗的局限性。DNAR的范畴必须很清楚，说明哪些干预手段可以不加以实施。DNAR不会自动终止某些治疗手段，如静脉输液、营养、吸氧、镇痛、镇静、抗心律失常或升血压，除非在医嘱中包含相关内容。有些病人可能选择同意进行心脏按压和使用除颤器，但拒绝气管插管和使用呼吸机。

［1］Huerta-AlardínAL，Guerra-Cantú M，Varon J.Cardiopulmonary resuscitation in the elderly：a clinical and ethical perspective［J］.Journal of Geriatric Cardiology，2007，4(2)：117-119.

［2］Cooper S，Janghorbani M，Cooper G.A decade of in-hospital resuscitation：outcomes and prediction of survival［J］.Resuscitation，2006，68(2)：231-237.

［3］Saklayen M，Liss H，Markert R.Inhospital cardiopulmonaryresuscitation.Survival in 1 hospital and literature review［J］.Medicine(Baltimore)，1995，74(4)：163-175.

［4］Adams DH，Snedden DP.How misconceptions amongelderly patients regarding survival outcomes of inpatient cardiopulmonary resuscitation affect do-not-resuscitate orders［J］.J Am Osteopath Assoc，2006，106(7)：402-404.

［5］徐丽，骆明军，蒋长盛，等.老年人心肺复苏的特点及临床分析［J］.实用老年医学，2010，24(1)：62-63，68.

［6］田昕，毛小媛，陶杰.急诊科老年人心肺复苏的特点分析［J］.实用老年医学，2006，20(6)：406-408.

［7］李静.心肺复苏的新观念［J］.华夏医学，2003，16(2)：264-266.

［8］Morrison LJ，Kierzek G，Mancini ME，et al.Ethics：2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and E-mergency Cardiovascular Care［J］.Circulation，2010，122(18 Suppl 3)：S665-S675.