床旁无痛经皮内镜下胃造口术在80岁以上老年患者中应用的临床研究

黄方 许德兵 吴宁 钱晓明

＞80岁老年患者中因患有神经系统疾病如帕金森病、老年痴呆或脑缺血性疾病比例较高并造成吞咽不能或不愿自行进食者非常常见，需长期行鼻胃管灌食;由此而引起患者鼻咽部黏膜损伤及诸多不适，造成患者反复自行拔管、重新置管引起黏膜损伤、诱发感染以及吸入性肺炎等的并发症比例增高。为减轻患者痛苦、避免并发症的发生，我院于2008年10月至2010年10月在32例＞80岁老年患者行鼻胃管灌食＞6月的患者中行无痛经皮内镜下胃造口术(PEG)，其26例同时行空肠置管术(PEJ)，术后观察＞6月，效果良好，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2008年10月至2010年10月在我院老年科住院行鼻胃管灌食＞6月的32例＞80岁老年患者，男27例，女5例，年龄83～97岁，平均(89.95±5.65)岁。均因多发性脑梗死、脑栓塞后或帕金森病等引起呛咳、吞咽困难而长期经鼻胃管行肠内营养，均有口鼻部不适，近6月期间自行拔管276次，平均(8.00±3.62)次。其中9例反复出现不明原因低热。

1.2基础疾病32例均有冠心病，其中合并陈旧性心肌梗死10例、慢性房颤8例、慢性心功能不全18例;高血压27例;帕金森病8例;多发性脑梗死20例;脑栓塞12例;慢性支气管炎、肺气肿16例伴气管切开术后5例;抑郁症6例;老年性痴呆14例;多发性动脉栓塞4例。

1.3 术前准备以及观察指标查血常规、凝血功能、肝肾功能以及心电图、胸片、腹部超声等，对有腹部手术尤其上腹部手术史者行腹部CT检查以了解上腹部器官有无异位，排除禁忌证，术前8 h禁食。心电监护心率、血压、呼吸、脉氧等在术前、术中、术后的变化以及患者清醒时间、意识变化、置管操作时间等。

1.4 置管方法患者取平卧位，由有经验的麻醉师予静脉注射异丙酚，使患者处于睡眠状态。经口插入电子胃镜，检查上消化道有无占位、溃疡等，决定行内镜下胃造口术。由助手进行上腹部常规消毒铺巾，见左上腹光点最亮处，用手指轻压辨明胃腔部位，在相应处局部麻醉下切开皮肤0.5 cm，由此穿刺进入胃腔，退出针芯，于外套管内插入导线，通过内镜异物钳抓住导线一并退出。PEG管与导线相固定，牵拉腹部皮肤切口外的导线，使PEG管经口腔进入胃内，并从腹壁穿刺处拉出胃腔，拉紧PEG管使内垫片将胃壁与腹壁贴紧以防出血。然后，在腹壁外使用卡片将PEG管固定。完成PEG后，其中26例通过PEG管内置入一根空肠营养管，在胃镜辅助下，利用异物钳抓住导管，逐渐将其送入空肠上段。

2 结果

2.1 置管成功率32例患者均一次置管成功，成功率为100%。置管术操作时间为13～20 min，平均(14.10±3.26)min。清醒时间5～30 min，平均(14.12±4.56)min。

2.2 观察指标变化心电监护示心律、心率、血压、呼吸以及脉氧饱和度等在术前、术中、术后无明显变化，均波动在正常范围。反应、思维能力与术前相比无变化。

2.3 并发症术中未发生与置管相关的并发症，术后只有5例发生胃造瘘口周围皮肤轻度发红，经换药后痊愈。2例发生空肠管堵塞，经导丝疏通后管通。

2.4 术后吸入性肺炎的发生情况术后连续3 d给予静滴抗生素以预防感染。术后所有患者均停止鼻饲进食。术后当天予以静脉营养补液。次日先经空肠管泵入5%的葡萄糖盐水500 ml后再泵入肠内营养液500 ml，均以30 ml/h的速度泵入，部分静脉补液2～3 d。逐渐过渡到每天营养液1500～2000 ml，以80～100 ml/h的速度泵入。1周后拔除空肠置管，改为胃造瘘管注食，营养液或自制匀浆食物。置管时间＞1年者26例，＞6月者8例，其中1例置管第342天因肺部感染引起多器官功能衰竭死亡。比较置管术前6月及置管术后6月发生吸入性肺炎的比例，术后有明显下降(P＜0.05，表1)，出现不明原因反复发低热的9例患者未再发生。且患者的营养状况明显好转，无电解质紊乱。

表1 患者置管术前后吸入性肺炎发生情况的比较

3 讨论

3.1 PEG/PEJ在高龄患者中的安全性PEG/PEJ是内镜治疗技术的又一进展，是一种通过胃镜介导放置胃造瘘管且无需外科手术及全身麻醉的胃造瘘术［1］。适用于各种原因造成的吞咽困难、而消化功能正常者以及由于各种原因需长期留置胃管或肠内营养管进行胃肠减压或肠内营养者。特别是各种神经系统疾病及全身性疾病所致的不能吞咽，伴有或不伴有吸入性呼吸感染，均可施行该手术［2］。本组病例均为神经系统疾病造成吞咽困难、反复误吸引起肺部感染的＞80岁老年患者。国外已广泛应用于临床，美国胃肠协会把它作为不能经口进食但需长期供给营养的患者的首选方法［3］。文献报道PEG常见的并发症有造瘘口周围炎与脓肿形成、造瘘管瘘、坏死性肌膜炎、胃肠炎、造瘘管滑脱、造瘘口肉芽组织生长过长、出血、气腹以及造瘘管内固定盘片移位等。PEG的并发症＞10%，严重并发症为3%，死亡率为1%～2%［4］。国内在＞80岁老年患者中行PEG较少报道。本组置管术时间平均(14.10±3.26)min，只有5例发生胃造瘘口周围皮肤轻度发红，经换药后痊愈。2例发生空肠管堵塞，经导丝疏通后管通。未发生与置管相关的并发症和严重并发症，提示PEG/PEJ在＞80岁老年患者中应用是比较安全的。具有可在病人床边置管，避免搬运病人、方法简便、手术过程短、并发症少、病人耐受好、置管成功率高、造瘘管留置时间长等优点［5］。

3.2 PEG在预防＞80岁老年患者肺部感染的价值高龄患者中神经系统变性病如帕金森病和脑血管病如多发性脑梗死、脑栓塞等的发生比例较高。由此引起进行性的肌张力障碍同时伴有锥体束征、假性球麻痹如构音不良、吞咽障碍等原因而需长期鼻胃管灌食。但长期放置鼻胃营养管除易使患者不适、鼻腔黏膜溃疡和糜烂等并发症外，鼻胃管也刺激食管黏膜，常发生食管炎;由于营养管破坏了正常的贲门功能常发生胃食管反流［6］。频繁的反流易导致吸入性肺炎、呼吸功能衰竭等严重并发症，甚至死亡。本组结果表明，患者行PEG/PEJ后，肺部感染的发生率较术前明显降低。可能与患者PEG术后误吸至呼吸道的分泌物减少;阻断鼻胃管对鼻咽腔、食管黏膜的刺激;改善贲门关闭不全等，减少食物反流以及营养状况好转，机体抵抗力增强有关。因此，在伴有神经系统变性病、脑血管疾病造成吞咽困难的高龄患者，PEG是控制肺部感染、改善患者预后的重要措施之一。

3.3 1周空肠置管泵入营养液对预防胃造瘘口感染的益处文献报道，PEG最常见的并发症有造瘘口周围炎与脓肿形成［4］。本组仅有5例患者发生轻度造瘘口周围皮肤发红，经换药后痊愈。为使胃造瘘口不受早期灌食影响愈合、或可能合并有内固定垫片不牢固而使食物外溢造成造瘘口感染，我们在26例患者中同时行空肠置管。术后当天予以静脉营养补液，次日先经空肠管泵入5%的葡萄糖盐水500 ml后再肠内营养液500 ml，以30 ml/h的速度泵入，部分静脉补液2～3 d。逐渐过度到营养液1500 ml左右，以80～100 ml/h的速度泵入。1周后拔除空肠置管，再经胃造瘘管灌食。使胃造瘘口愈合好，感染率低，无严重造瘘口感染。我们认为，术后预防性应用抗生素，可减少感染的并发症，而1周空肠置管泵入营养液对预防胃造瘘口感染也有一定益处。

3.4 无痛麻醉状态下行PEG的安全性常规胃镜插入胃内检查可能导致消化道黏膜损伤、出血、穿孔;又由于检查时患者出现恶心、呕吐、呃逆、躁动、窒息等各种不适反应，造成患者抗拒该检查。而老年人尤其＞80岁老年患者本身存在或轻或重的心脑肺等重要脏器的疾患或有潜在的心脑血管器质性疾病，在胃镜检查中更易诱发心脑血管事件。有报道，老年人普通胃镜检查可出现心率改变、异位心律、心肌缺血性改变以及室上性心动过速、心绞痛等［7］。严重者可诱发急性心肌梗死、猝死。为避免非麻醉状态下胃镜操作带来的种种不适，老年人胃镜检查静脉麻醉的安全性已得到证实［8-9］。我们采用静脉注射异丙酚使患者处于睡眠状态，顺利短时间内完成PEG/PEJ。诊疗过程中监测患者的心律、心率、血压、脉搏氧饱和度等均无明显影响。未见对呼吸、循环系统有明显的抑制作用，可基本解除病人的痛苦，不良反应少，起效快，恢复快，病人乐于接受，提高了诊疗成功率。因此，对于＞80岁老年患者并有基础疾病的患者，注意调节该药的用量和给药速度，还是比较安全的。

［1］张志军，刘懿.经皮内镜下胃造瘘术应用进展［J］.国际消化病杂志，2006，26(4)：246-249.

［2］许国铭，李兆申.上消化道内镜学［M］.上海：上海科学技术出版社，2003：564-570.

［3］Roche V.Percutaneous endoscopic gastrostomy.Clinical care of PEG tubes in older adults［J］.Geriatrics，2003，58(11)：22-29.

［4］刘运洋，黄留业.实用消化内镜学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：118-119.

［5］汪志明，任建安，江志伟，等.经皮内镜下胃造口术空肠置管术在肠外瘘病人中的应用［J］.肠外与肠内营养，2009，16(1)：35-39.

［6］Heyland DK，Drover JW，Dhaliwal R，et，al.Optimizing the benefits and minimizing the risks of enteral nutrition in the critically ill：role of small bowel feeding［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2002，26(6 Suppl)：S51-S55.

［7］李莉，吕海权，陈瑜，等.老年人无痛胃镜检查Holten监测30例［J］.世界华人消化杂志，2004，12(9)：2266-2267.

［8］余细球，刘锦涛，陈彩霞，等.异丙酚静脉全凭麻醉在老年无痛消化内镜检查中的临床应用［J］.实用老年医学，2010，24(4)：286.

［9］边晓丽，鄂勇，赵建华.异丙酚在老年患者胃镜检查中的临床效果观察［J］.实用老年医学，2008，22(5)：400.