不同液体扩容改善脊髓麻醉后剖宫产术中低血压的效果比较

陶刚

(四川省绵阳市人民医院麻醉科，四川 绵阳 621000)

剖宫产术以往多采用连续硬膜外麻醉，目前越来越多的医院采用脊髓麻醉［1］。众所周知，脊髓麻醉操作简单，起效快速，效果确切是其优点，但是体循环低血压是其常见的并发症，这严重威胁产妇及胎儿的生命安全。已尝试许多技术来防治脊髓麻醉后低血压。其中，最重要的保持子宫左倾位避免仰卧位低血压综合征，但其效果仍不理想。液体扩容亦可作为防治脊髓麻醉后低血压的一项措施。因此本研究将不同液体扩容方法应用于择期脊髓麻醉下行剖宫产手术患者，探讨不同液体扩容对剖宫产脊髓麻醉后低血压防治效果的影响，为临床安全实施此类麻醉提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年6～12月我院择期行剖宫产手术孕妇80例，年龄19～40岁，ASAⅠ～Ⅱ级，无脊髓麻醉禁忌证，排除高血压、糖尿病、心脏病、严重肝肾疾病、严重过敏性疾病。采用随机数字表法分为四组各20例。四组年龄、体重、血压、ASA分级等基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 Ⅰ组麻醉前10分钟开始匀速输注复方氯化钠100滴/分钟;Ⅱ组麻醉即刻输注复方氯化钠10 ml/kg，Ⅲ组麻醉即刻输注聚明胶肽注射液(3.2/500)，10 ml/kg，Ⅳ组麻醉即刻输注羟乙基淀粉(30/500)，10 ml/kg。所有入选患者不使用术前用药。入手术室后开放静脉，放置18 G导管针。术中常规监测ECG、脉搏血氧饱和度(SpO2)、脉搏、血压。患者取左侧卧位，行L3～4腰椎穿刺，脑脊液流出通畅即缓慢注入0.5%布比卡因2 ml。同时，试验组病例实施液体加压输注，确保10 min内输完。然后患者置平卧位，立即测量上肢无创血压及麻醉平面。如血压下降超过基础值的25%，首先调整体位，如无效则用去氧肾上腺素(商品名:新福林)提高血压。同时记录各组使用去氧肾上腺素的例数和剂量。如麻醉平面超过T4则剔除。

1.3 血压测量 所用病例均测量左上肢无创血压。记录入室血压基础值(0 min)，麻醉注药即刻(1 min)，3、6、9、12、15、20 min，之后每5 min测量一次。压迫腹部取胎儿即给予缩宫素后立即手动测量血压一次。用公式计算平均动脉压=舒张压+1/3脉压。当收缩压低于基础血压的25%诊断为低血压［1］。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较及不同时间点比较采用t检验，低血压发生率的比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组各时点平均动脉压比较 Ⅰ组1例因麻醉平面超过T4退出本试验，完成试验的病例麻醉效果良好，未用静脉辅助药物。从表1可见，血压基础值，麻醉注药即刻，麻醉后3 min各组间平均动脉压比较差异无统计学意义(P＞0.05)。麻醉后6、9、12、15 min各组平均动脉压与基础值比较均有不同程度下降，以Ⅰ组下降最为剧烈;Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组与Ⅰ组平均动脉压比较差异有统计学意义 (P＜0.05);Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组间平均动脉压比较差异无统计学意义(P＞0.05)。麻醉后20、25、30 min各组平均动脉压趋于平稳，Ⅲ、Ⅳ组与Ⅰ组平均动脉压比较差异有统计学意义(P＜0.05);Ⅲ组与Ⅳ组，Ⅱ组与Ⅰ组平均动脉压比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 四组各时点平均动脉压比较 (mmHg)

2.2 四组低血压发生率及去氧肾上腺素用量比较从表2可以看出，Ⅰ组低血压发生率最高(78%)，使用去氧肾上腺素的平均剂量为(310±63)μg。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组低血压发生率及去氧肾上腺素的使用量均显著低于Ⅰ组(P＜0.05)。

表2 四组低血压发生率及使用去氧肾上腺素用量比较

3 讨论

剖宫产中无论使用脊髓麻醉还是硬膜外麻醉均易发生低血压［2］。其中脊髓麻醉时低血压发生率高，出现快。这主要是由于脊髓麻醉使传导神经冲动到动脉和静脉血管平滑肌的交感神经节前纤维麻痹，而交感神经阻滞可以降低全身血管张力，增加静脉容量，使血液聚于静脉系统，心脏前负荷降低，最终导致心输出量下降［3］。

液体扩容疗法是麻醉医生每天必须认真思考的问题，对于涉及母婴安全的剖宫产麻醉更是如此。在本研究中，我们直接采用了麻醉后即刻扩容，这与预扩容相比，优势在于它可提高扩容效率。随着布比卡因起效及麻醉平面的上升，周围血管扩张的更加明显，导致静脉血管床容量增大，显然此刻行急性容量填充更加合理，扩容效率也可增加［4］。本研究结果显示，脊髓麻醉后6～15 min这个阶段最容易导致低血压。这与局麻药布比卡因的起效时间(5～10 min)相吻合;而在20 min以后血压趋于平稳，这可能是由于脊髓麻醉后20 min左右平面即较为固定;另一个原因可能是在短时间(10 min)内扩容的结果。本研究中，无扩容组即Ⅰ组低血压发生的比率高达78%，使用新福林的次数最多，剂量最大。这与Rout等的报道结果(71%)相似［5］。至于扩容液体种类的选择，有人主张用晶体液，也有人主张用胶体液。前者的优点在于无过敏反应，不影响凝血功能，费用低廉;后者的优点在于扩容效力高，组织水肿少见，具有抗凝作用［6］，但费用高。Park等研究提示，采用不同体积(10、20和30 ml/kg)的晶体液预扩容虽然可以减少脊髓麻醉后低血压(67%、56%、47%)的发生率，但各组间差异无统计学意义。本研究(Ⅱ组)采用麻醉即刻填充10 ml/kg复方氯化钠溶液，低血压发生率为47%，低于Park等报道的67%［7］。这可能是由于麻醉后即刻扩容效率更高。Ⅱ组血压降低的幅度显著低于Ⅰ组，提示采用晶体液即刻扩容可显著改善脊髓麻醉后低血压状态，有利于母婴安全。目前，也有人认为采用胶体液扩容可能更有效。Ueyama等［8］发现低血压发生率在乳酸林格液扩容组高于羟乙基淀粉扩容组(75%vs 58%)。本研究结果显示，在麻醉后15 min内，Ⅲ、Ⅳ组与Ⅰ组比较(P＜0.05)，Ⅲ、Ⅳ组与Ⅱ组比较以及Ⅲ组与Ⅳ组比较(P＞0.05)，提示脊髓麻醉即刻用聚明胶肽或者羟乙基淀粉均可改善脊髓麻醉后低血压状态，但这两种胶体液对防治低血压的发生效果无差别;同样在这个时间段内，胶体液防治低血压的效果并不优于晶体液。但麻醉后20 min，Ⅲ、Ⅳ组与Ⅰ组相比平均动脉压差异有统计学意义(P＜0.05);Ⅲ组与Ⅳ组，Ⅱ组与Ⅰ组相比平均动脉压差异无统计学意义(P＞0.05)，提示在脊髓麻醉后期，胶体液改善血压的作用持续存在，而晶体液的作用逐渐消退。出现这样结果或许可以用药效学和药代学来解释。众所周知。布比卡因的作用持续时间一般为2小时左右，在这个时间内血管扩张持续存在，而晶体液在血管内留存时间为20～30 min，快速输注后很快就转移到组织间隙，常用胶体液聚明胶肽或者羟乙基淀粉的作用时间一般为3～4 h，超过了布比卡因的作用持续时间。所以复方氯化钠扩容可以改善脊髓麻醉前期低血压，但作用持续短，而聚明胶肽或者羟乙基淀粉可持续改善脊髓麻醉期间低血压状态。这提示，在临床麻醉中应根据产妇的心功能状态、术中失血量、过敏病史等具体情况来选择扩容液种类。

［1］Lee A，Fleisher MD.循证临床麻醉学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2007:393-397.

［2］黄科，樊梅，周科耀.腰-硬联合麻醉时快速输注琥珀酰明胶联合麻黄碱静脉滴注预防剖宫产术中低血压［J］.实用医院临床杂志，2011，8(2):91-93.

［3］Samuel C，Gershon L.施奈德与莱文森产科麻醉学［M］.第4版.济南:山东科学技术出版，2005:230-231.

［4］嵇富海，马绮，薛张刚，等.扩容对蛛网膜下隙阻滞患者低血压的预防效力［J］.临床麻醉学杂志，2003，19(12):727-727.

［5］Rout CC，Rocke DA.A reevaluation of the role of crystalloid preload in the prevention of hypotention associated with spinal anesthesia for elective cesarean section［J］.Anesthesiology，1999，79:262-269.

［6］吕沛林，张兰.羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液与贺斯对凝血功能影响的比较［J］.华西医学，2007，4:778-779.

［7］Park GE，Hahch MA，Cerlin F，et al.The effect of varying volumes of crystalloid administration before cesarean delivery on maternal hemodynamics and colloid osmotic pressure［J］.Anesth Analg，1996，83: 299-303.

［8］Ueyama H，He YL，Tanigami H，et al.Effects of crystalloid and colloid preload on blood volume in the parturient undergoing spinal ansthesia for elective cesarean section［J］.Anesthesiology，1999，91: 1571-1576.