枸橼酸莫沙必利片联合奥美拉唑治疗脑卒中后鼻饲患者胃食管反流病疗效观察

刘晓红，王淑娟，黄勇军，张艳丽，刘丽君，潘克梫

(1.北京老年医院消化内科，北京 100095;2.清华大学医院，北京 100084)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)在西方国家人群的发病率高达 10% ～30%［1］。近年来，GERD发病率在亚太地区有明显的上升趋势［2］。脑卒中后鼻饲患者合并GERD是由脑卒中后长期鼻饲并发胃、十二指肠内容物反流而导致的消化系统症状如呃逆、反酸、反食等，更严重的可导致吸入性肺炎，出现发热、咳嗽、咯痰、痰中可见胃内容物等症状［2］，并发上消化道出血如胃内容物潜血阳性等。本研究观察枸橼酸莫沙必利片联合质子泵抑制剂(奥美拉唑)治疗脑卒中后鼻饲患者合并GERD，评价其疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年5月至2011年4月在北京老年医院消化内科住院治疗的脑卒中后鼻饲合并GRED患者60例，所有患者均有消化系统症状如呃逆、反酸、反食等，更严重的可导致吸入性肺炎出现发热、咳嗽、咯痰、痰中可见胃内容物等，并发上消化道出血如胃内容物潜血阳性等临床特点，以上症状反复发作，每周症状发作平均不少于3次。排除标准:①用药期间出现头晕、失眠、嗜睡、恶心、口干、倦怠、腹泻、腹痛、肌肉疼痛、皮疹等症状;②出现有腹痛、腹泻及溃疡病史、腹部手术史者，可疑存在消化性溃疡、肠梗阻、肠炎患者;③对治疗药品的各种成分过敏者;④肝肾功能损害者;⑤有呕吐、发热、便血及消瘦者可疑存在胃癌或食道癌患者;⑥糖尿病、肝硬化、精神障碍患者，存在可致胃肠道症状的消化系统疾病或全身各系统疾病者;⑦试验前1周正在服用H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂患者。治疗过程前中后出现以上特点的患者，立即停止用药，并且进行对症处理，标记为排除病例，改用其他药物治疗。按随机数字表法分为观察组和对照组各30例。观察组男23例，女7例，年龄65～88岁［(76± 6.2)岁］，病程3个月至4年［(4.3±1.2)年］;对照组男18例，女12例，年龄65～91岁［78±4.6)岁］，病程3个月至5年［(3.4±1.5)年］。两组性别、年龄、病程、临床表现等比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。所有患者均经本人或直系亲属同意参加本试验。

1.2 治疗方法 观察组患者给予枸缘酸莫沙必利片口服，5 mg/次，3次/天;奥美拉唑口服，20 mg/次，1次/天。对照组患者给予多潘立酮口服，10 mg/次，3次/天;铝碳酸镁咀嚼片口服，1.0 g/次，3次/天。两组患者均治疗4周。观察两组患者在治疗期间呃逆、反酸、反食、咳嗽发热痰中见胃内容物、胃内容物中潜血等临床特点的改善情况。同时注意观察药物不良反应。

1.3 效果评定 因脑卒中后鼻饲患者多为绝对卧床，大多表现为植物状态或昏迷状态，不能进行内镜检查、食管测压和24小时食管pH监测，不能进行X射线消化道造影检查，没有组织病理学依据。因上消化道内镜对GERD的诊断率低，24小时食管内pH监测在基层医院难于开展，且远不能作为诊断GERD的金标准，故难于准确判断GERD的发病情况。本研究采用前瞻性实验设计，按照中国GERD研究协作组推荐的反流性疾病问卷在GERD诊断中的价值［4］，结合脑卒中鼻饲患者的特点，采用RDQ量表(Reflux disease questionnaire，RDQ)对60例脑卒中后鼻饲患者进行症状调查。RDQ是以症状调查积分为主的病史调查表，国内外的研究均已证实其有助于GERD的诊断［4，5］。为保证信息的准确性，所有患者均经过作者详细观察并填写RDQ量表。RDQ量表以GRED的5个特点即呃逆、反酸、反食、咳嗽发热痰中见胃内容物、胃内容物中潜血试验阳性的发作频率和严重程度进行评分，具体评分标准如下:①症状发作频率计分:无症状为0分，症状发作频率＜1、2、3、4～5及6～7天/周分别计为1、2、3、4、5分，最高分可达25分;②症状严重程度计分:无症状为0分，在医生查房时发现症状为1分，症状明显影响日常鼻饲且偶尔服药即缓解为3分，症状非常明显影响日常鼻饲且需长期服药治疗为5分，症状介于1分和3分之间为2分，介于3分和5分之间为4分;咳嗽发热痰中无胃内容物0分，见胃内容物1分;胃内容物潜血试验阴性为0分，弱阳性1分，阳性2分，最高分可达18分。症状发作频率积分加严重程度积分为总分，最高可达43分，总分≥12分为诊断GERD的标准［6］。

1.4 统计学方法 对所得数据建立数据库，采用SPSS 16.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示。组间比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者RDQ量表评分比较 60例患者症状发作频率总积分［(15±1.00)分］显著高于严重程度总积分［(12.85±1.3)分］(t=2.23，P＜0.05)。观察组总分范围14～41分［(28±1.10)分］，对照组总分范围13～39分［(27±0.56)分］，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组各症状发作频率积分比较，仅反酸和咳嗽发热痰中见胃内容物两项差异有统计学意义(P＜0.05);各症状严重程度积分比较，仅呃逆严重程度差异有统计学意义(P＜0.05)，其他各项比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者RDQ量表调查情况比较 (分)

2.2 治疗前后两组各症状RDQ量表积分比较治疗前观察组仅呃逆积分高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)，其余各项积分比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后各项积分比较，观察组均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表2。两组患者均未发生明显不良反应。

表2 临床特点治疗前后RDQ积分改善情况比较 (分)

3 讨论

在美国，老人和神经系统功能受损的患者中，吞咽困难增加了患者其他系统疾病的发病率和死亡率［7］。在德国GRED是慢性咳嗽的三大原因之一，针对它的治疗仍然具有挑战性［8］。脑卒中后鼻饲患者合并GRED在临床上常见，GRED少量酸长期刺激咽喉，导致咽喉对气流的敏感性下降，容易导致吸入性肺炎的反复发作［9］。尤其是吸入性肺炎的发生，因此早期诊断和治疗脑卒中后鼻饲患者GRED，可以防止吸入性肺炎的频繁发作。

林金坤等［10］研究发现有食管炎者只占GERD的17%，说明内镜诊断GERD并不敏感。而食管腔内24小时pH监测可明确患者是否存在病理性反流、反流的程度及反流的模式，结合食管测压可为GERD的治疗提供可靠的参考。但由于24小时食管pH监测属侵入性检查且费用昂贵，患者不易接受，无法在临床广泛普及。需要说明的是以上患者均未进行胃食管的内镜及功能检查，未进行GERD的并发症及食管外症状的研究［11，12］。

由于脑卒中后鼻饲合并GRED患者诊断困难，且在神经内科多见，我们将呃逆、反酸、反食、咳嗽发热痰中见胃内容物、胃内容物中潜血阳性作为主要诊断依据，消除这些依据被认为是治疗是否有效的主要证据，烧心等主诉为主的症状因患者不能说话皆排除。莫沙必利为选择性5-羟色胺4(5-HT4)受体激动剂，通过兴奋胃肠道胆碱能中间神经元及肌间神经丛的5-HT4受体，促进乙酰胆碱的释放，从而增强胃肠道运动。莫沙必利能增加食管下端括约肌张力、食管蠕动收缩的幅度、缩短食管酸暴露时间、加快胃排空、减少反流，改善功能性消化不良患者的胃肠道症状，不影响胃酸的分泌。本品与大脑突触膜上的多巴胺D2、α1、5-HT1、FHT2受体无亲和力，因而没有这些受体阻滞所引起的锥体外系的不良反应［13，14］。

奥美拉唑又称质子泵抑制剂，是治疗GERD的最主要控制症状和维持治疗的药物［15］，通过胃壁细胞顶端分泌小管的H+-K+-ATP酶使H+细胞内排泌到细胞外，将细胞外的K+摄入到细胞内进行交换，H+-K+-ATP酶是壁细胞分泌胃酸的最终环节，其制剂具有强大的抑酸作用。本文呃逆和反酸两项症状的发生率分别为92%和86%。用枸橼酸莫沙必利片联合奥美拉唑治疗后临床特点积分明显降低，两者起到相互配合、协同作用，改善症状、提高疗效、促进食管炎症愈合的效果，治疗试验的总有效率为65.12%，与国外报道的类似［16］。

多潘立酮片是第二代胃动力药，为苯并咪唑衍生物，作为外周多巴胺受体阻滞剂直接作用于胃肠壁［17］，可增加食管下部括约肌张力，防止胃食管反流，增强胃蠕动，促进胃排空，协调胃与十二指肠运动。铝碳酸镁咀嚼片作为一种结合胆酸药物，能够迅速持久地中和胃酸，可逆性失活胃蛋白酶持续结合胆酸等，从而减轻胆汁对胃的损伤，增强胃黏膜保护因子的作用［18］。

文中观察组与对照组治疗后比较差异有统计学意义，说明枸橼酸莫沙必利片联合奥美拉唑治疗能够显著改善脑卒中后鼻饲患者合并GRED患者临床症状，此方法可靠且简便易行、患者易接受，具有较高的临床价值。

［1］Holtmann G.Reflux disease:the disorder of the third millennium［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2001，13(suppl 1):S5-11.

［2］Wong BC，Kinoshita Y.Systematic review on epidemiology of gastroesophageal reflux disease in Asia［J］.Clin Gastroanterol Hepatol，2006，4:398-407.

［3］Sudo E，Tanuma S，Murata M，et al.A case of serious aspiration pneumonia associated with multiple cerebralinfarctions and Alzheimer's disease followed by hospital and home care service team［J］.Nippon Ronen Igakkai Zasshi，2003，40(6):633-638.

［4］Shaw M，Talley NJ，Beebe T，et al.Initial validation of a diagnostic questionnaire for gastroesophageal reflux disease［J］.Am J Gastroenterol，2001，96:52-57.

［5］中国胃食管反流病研究协作组.反流性疾病问卷在胃食管反流病诊断中的价值［J］.中华消化杂志，2003，23(6):651-654.

［6］向雪莲，许军英，侯晓华.消化内科门诊胃食管反流病诊断问卷诊断胃食管反流病的状况及症状特征分析［J］.临床内科杂志，2010，27(3):185-187.

［7］Howden CW.Management of acid-related disorders in patients with dysphagia［J］.Am J Med，2004，117(5A):44S-48S.

［8］Pauwels A，Blondeau K，Dupont L，et al.Cough and gastroesophageal reflux:from the gastroenterologist end［J］.Pulm，2009，22(2):135-138.

［9］Phua SY，McGarvey LP，Ngu MC，et al.Patients with gastro-oesophageal reflux disease and cough have impaired laryngopharyngeal mechanosensitivity［J］.Thorax，2005，60(6):488-491.

［10］林金坤，胡品津，陈为，等.胃食管反流病诊断方法及抑酸治疗试验评价［J］.中国医师杂志，2002，4(2):129-131.

［11］万远太，王天才.胃食管反流病的诊断［J］.实用医院临床杂志，2004，1(3):4-5.

［12］袁耀宗，汤玉铭.胃食管反流病全球定义与亚太地区及中国共识意见异同点［J］.实用医院临床杂志，2008，5(5):4-5.

［13］金华，张铁军.枸橼酸莫沙必利-新型胃动力药［J］.药学进展，2000，24(5):306.

［14］Reimer C.Bytzer P.A population-based survey to assess troublesome symptoms in gastroesophageal reflux disease［J］.Scand J Gastroenterol，2008，43(12):1-7.

［15］Stiefelhagen P.Barrett esophagus:Overkill for a killer［J］.MMW Fortschr Med，2008，150(45):20-21.

［16］Johnsson F，Wevvadt L，Solhaug JH，et al.One week omeprazole treatment as a diagnostic test for gastroesophageal reflux disease［J］，Gut，2006，39(suppl 10):A39.

［17］Brogden RN，Carmine AA，Heel RC，et al.Domperidone，A review of its pharmacological activity，pharmacokinetics and therapeutic efficacy in the symptomatic treatment of chronic dyspepsia and as an antiemetic［J］.Drugs，2002，24:360-600.

［18］多潘立酮临床合作组.多潘立酮及铝碳酸镁治疗胆汁反流性胃炎多中心临床观察［J］.中华消化杂志，2006，22(11):1326-1327.