改良切口治疗跟骨关节内移位骨折56例临床分析

魏 丹，王 跃，唐孝明，卢 冰，张 斌，袁加斌

(四川省医学科学院·四川省人民医院骨科，四川 成都 610072)

跟骨关节内移位骨折是骨科临床的常见损伤，手术能有效改善患肢功能，但较高的切口并发症发生率困扰着骨科医师。我院骨科2005年3月至2011年5月改良传统“L”切口为微弧形切口治疗56例69侧，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组56例69侧跟骨关节内移位骨折，男33例42侧，女23例27侧;年龄14～57岁，平均35.9岁。致伤原因:高处坠落39例，车祸伤15例，跌伤2例。闭合性骨折63侧，开放性骨折6侧。所有患者均行跟骨正、侧、轴位X射线摄片及跟骨CT扫描。Sanders分型:Ⅱ型21例，Ⅲ型29例，Ⅳ型6例。6例开放性骨折在伤后24小时内手术;其余患者入院后抬高患肢，消肿等对症治疗，伤后7～10天，足、踝部肿胀明显消退，骨折部位皱褶征(+)后手术。

1.2 手术方法 见图1。采用全麻或腰麻，常规使用气囊止血带。手术切口较常规“L”切口沿跟垫和足跟外侧之间“赤白相交”走行稍偏近端，起于跟骰关节，止于外踝下方，呈微弧形，切口自此不再向近端延伸。可塑形钛钢板固定，螺钉通过钢板固定到内侧载距突及完整骨折块上。所有骨折均术中植骨，全部采用自体植骨，主要取自膨隆的外侧壁及髂骨。常规安置脑室引流管负压吸引2～3天。术后使用抗生素1～2天，2天后指导患者进行趾和踝的主动活动，完全负重需在术后3月左右。

图1 改良切口治疗跟骨关节内移位骨折 a.术前切口设计;b.术中暴露;c.术中C臂X射线机透视;d.术毕切口缝合后

1.3 疗效评定 按Maryland足部评分系统［1］评价疗效。优:无疼痛，行走正常，恢复原来工作，评分为90～100分;良:行走基本正常，可有轻微的行走痛，但恢复原来工作，评分为75～89分;可:跟骨畸形复杂，足底有骨赘和足垫且损伤严重，有较明显行走痛及轻微跛行，体力劳动者需改变工种，评分为50～74分;差:术后感染，骨缺损，关节僵直，残疾评分＜50分。

2 结果

本组平均手术时间51分钟(40～78分钟)，平均气囊止血带使用时间43分钟(35～65分钟)。51例60侧获得随访，随访时间6～29月，平均15月。按Maryland足部评分系统评价，本组优27侧、良28侧、可5侧，优良率91.7%。切口延迟愈合3侧(切口早期裂开1侧，皮缘坏死2侧)，感染1侧，经换药及皮瓣转移术后治愈，切口并发症发生率6.7%。

3 讨论

跟骨关节内骨折手术目的是恢复跟骨的解剖形态，包括高度、宽度、长度、Gissane角、Bhler角和距下关节面的平整，使其尽可能地达到解剖复位，同时提供牢固的内固定，而且要尽量避免各种手术并发症［1］。切口延迟愈合和感染是最常见的手术并发症，也是造成手术失败和预后不良的重要原因。文献报道［2，3］发生率在13～31%，且常见部位位于“L”形切口转角和纵臂处。

因为切口并发症率居高不下，有些学者尝试开展微创治疗，如:经皮克氏针撬拨复位内固定、经跗骨窦入路、后侧有限入路等［4～6］，在减少手术切口并发症发生率方面取得了较好的效果。但各种改进都有其相应的严格适应证。对于复杂的跟骨关节内骨折来讲，常常以牺牲骨折的复位质量和或内固定有效性为代价，同时需要依赖C臂的反复监测，增加了医护人员的放射线暴露时间。

近年来更多的学者就手术治疗过程中的一些操作或技术做了改进以期解决居高不下的切口并发症的发生。黄俊伍等［7］建议:①对于手术指征严格把关，尤其是对从4.5米以上坠落的患者进行手术要慎重并进行仔细充分的术前准备;②手术尽量延迟7～10天进行;③手术尽量在2小时之内完成，同时使用止血带时间尽量少于1.5小时。许家宝等［8］指出，“L”切口转角可能伤及跟外侧动脉主干，导致皮肤容易发生缺血坏死。其他如术中过多使用电刀、粗暴操作、钢板不贴服、异体骨植入、术后抗生素使用不当、糖尿病、吸烟等，都被认为是切口并发症的原因。

2005年3月以前，我们采用“L”形切口手术治疗跟骨关节内移位骨折，手术切口并发症发生率为9.8%，基本都发生在切口转角处［9］。2005年3月以后，我们尝试对“L”切口进行改良，逐步减少纵臂的长度，到最后改变为微弧形切口，消除了纵臂和转角，从而减少了对外侧皮肤血运的影响。手术切口较常规“L”切口沿跟垫和足跟外侧之间“赤白相交”走行稍偏近端，这样更利于跟骨关节面的复位及固定。通过对改良切口不断的熟悉，体会到改良切口暴露骨折充分，内固定植入无任何妨碍，绝大多数手术能在1小时内完成对骨折的暴露、复位、植骨和钢板固定，并有效地降低了切口并发症发生率。因此，我们认为采用改良切口治疗跟骨关节内骨折是降低手术切口并发症的有效方法。

改良切口的应用，需要术者对跟骨骨折分型、复位和内固定技术的熟练把握，因为降低切口并发症不能以牺牲骨折的复位质量和降低内固定的有效性为代价。我院在专业组划分后实行专病专人负责，使术者对跟骨骨折的认识和手术技巧有很大的提高，这也是手术成功率提高的重要原因。对跟骨骨折采用手术治疗，选择适当的手术时机、充分的术前计划、术中轻柔无接触操作、自体骨植入支撑关节面、放置脑室引流管持续负压吸引，以及术后切口的正确护理，也是降低切口并发症发生率的重要因素。

［1］俞光荣，燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择［J］.中华骨科杂志，2006，26(2):134.

［2］Benirschke SK，Kramer PA.Wound healing complicat ions in closedand open calcaneal f ractures［J］.J Orthop Traunma，2004，18(1):1-6.

［3］Howard JL，Buckley R，Mc Cormack R，et al.Complications following management of displaced int ra-articular calcaneal fractures:aprospective ran domized trial comparing open reduction int ernal fixation with nonoperative management［J］.J Orthop Trauma，2003，17(4):241.

［4］周智勇，赵学琴，王丹，等.跟骨关节内骨折的手术治疗［J］.中华创伤杂志，2005，21(10):796-800.

［5］孔建中，郑立程，水小龙，等.经跗骨窦间隙入路微创内固定治疗跟骨关节内骨折的解剖研究与临床应用［J］.中华创伤杂志，2009，25(9):822-825.

［6］Park IH，Song KW，Shin SI，et al.Displaced intra articular calcaneal fracture treated surgically with limited posterior incision［J］.Foot Ankle Int，2000，21(3):195-205.

［7］黄俊伍，罗轶，罗从风.跟骨骨折术后伤口并发症可疑因素研究［J］.中国骨伤，2006，19(6):358-359.

［8］许家宝，陈长松，邬春虎.跟骨骨折术后皮肤坏死的原因分析［J］.临床军医杂志，2011，39(1):142-143.

［9］袁加斌，张耀明，刘仲前.跟骨关节内移位骨折的手术治疗［J］.实用骨科杂志，2005，11(4):321-322.