足月小样儿影响因素的病例对照研究

皮 良，黄爱群，潘晓平，金 曦，刘晓红

(1.北京协和医学院公共卫生学院，北京 100073;2.中国疾病预防控制中心妇幼保健中心，北京 100089; 3.北京市海淀区妇幼保健院，北京 100080)

低出生体重(出生时体重小于2500克)是引起新生儿死亡的第二位原因。低出生体重常常伴随着新生儿各器官发育不良和异常，其对人体的影响可能是终身的。引起低出生体重的主要原因是早产、宫内发育迟缓或两者共同作用。研究表明发达国家的低出生体重以早产为主，发展中国家以宫内发育迟缓为主［1］。我国的一项大规模调研证实中国的低出生体重以宫内发育迟缓为主(占61.2%)［2］，因此研究宫内发育迟缓所引起的低出生体重儿(足月小样儿)具有很强的现实意义。本研究通过1∶1配对病例对照研究设计，对足月小样儿的影响因素进行探讨，为预防足月小样儿提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2010年7月至2011年12月在北京市海淀区妇幼保健院出生的新生儿，足月小样儿(病例组)的纳入标准为:①母亲自然分娩、单胎、活产;②母亲孕周大于37周、新生儿出生体重小于2500克。正常新生儿(对照组)的纳入标准为:①母亲自然分娩、单胎、活产;②母亲孕周37～41周，新生儿出生体重在3000～4000克;③与足月小样儿性别相同、分娩时间相差小于3天，其母亲年龄与足月小样儿母亲年龄相差小于3岁。研究对象的排除标准为:①人工催产或意外引起的早产儿;②双胎或多胎儿;③染色体变异或有主要出生缺陷的新生儿;④孕妇合并急性或慢性感染所产新生儿;⑤孕妇重度营养不良所产新生儿。根据上述纳入和排除标准，本研究共纳入104对足月小样儿及正常新生儿。

1.2 研究方法 本研究采用1∶1病例对照研究设计，在征求产妇意见并签署知情同意书后，采用统一编制的调查问卷收集产妇及其新生儿的相关信息，内容包括:产妇及新生儿的基本情况、产妇月经和生育史情况、产妇孕期健康情况及妊娠合并症、并发症等。

1.3 统计学方法 全部调查资料均用EpiData软件进行双录入，经过逻辑检错和异常值检查后，应用SAS9.2软件进行统计分析。先用单因素条件Logistic回归筛选出有统计学意义的影响因素，再将有统计学意义的影响因素和专业上有意义的影响因素加入到模型中，进行多因素条件Logistic逐步回归分析。主要影响因素赋值情况见表1。

2 结果

2.1 单因素条件Logistic回归 单因素条件Logistic回归分析结果显示，家庭月收入7000元及以上、家庭人均居住面积超过20 m2、日常膳食结构均衡、孕期增补叶酸、妊娠期贫血是足月小样儿的保护因素。孕妇孕前体重过低［体重指数(BMI)＜18.5 kg/ m2］、妊娠期高血压是足月小样儿的危险因素，结果见表2。

表1 主要影响因素赋值表

表2 足月小样儿影响因素的单因素条件Logistic回归分析结果

2.2 多因素条件Logistic逐步回归分析 多因素条件Logistic逐步回归分析结果显示，孕期增补叶酸、8次及以上产前检查、妊娠期贫血与足月小样儿的危险性降低有关，其OR值分别为0.37(95%CI: 0.16～0.87)、0.39(95%CI:0.15～0.99)和0.30 (95%CI:0.13～0.69)。孕妇孕前体重过低(BMI＜18.5 kg/m2)与足月小样儿的危险性增加有关，其OR值为3.77(95%CI:1.45～9.84)。结果中有统计学意义的影响因素见表3。

表3 足月小样儿影响因素的多因素条件Logistic逐步回归分析结果

3 讨论

胎儿宫内生长发育状况由母体、胎盘、胎儿三方面因素决定，任何因素作用于母体、胎盘或胎儿，均可能影响到胎儿的宫内生长发育，成为足月小样儿的影响因素。足月小样儿的影响因素众多，Kramer［3］将其归纳为7大类共43种，并指出部分影响因素对足月小样儿的作用在不同的研究中可能得出不一致的结果。本研究采用1∶1配对病例对照研究设计，通过对104对样本影响因素的分析，探讨影响因素尤其是在不同研究中作用不一致的影响因素对足月小样儿的作用。

胎儿体重与孕妇孕前BMI和孕期增重密切相关。Stamnes等［4］发现随着孕妇孕前BMI的增高，新生儿的出生体重逐渐增加。Tsai等［5］的研究指出孕期增重过低与足月小样儿存在强烈的相关关系。本研究在控制其它因素的影响后，发现孕妇孕前体重过低(BMI＜18.5 kg/m2)是足月小样儿的危险因素，但未发现孕期增重对足月小样儿的影响，这可能与本研究产妇孕期增重普遍超标有关(67.31%的产妇孕期增重超过适宜范围)，加之本研究的样本量偏小，可能无法正确揭示孕期增重对足月小样儿的影响。孕前BMI和孕期增重是一对协同作用的影响因素，专家建议孕前体重过低的孕妇孕期增重可适当多一些。Ricci等［6］指出适宜的孕期增重可减小孕前BMI过低孕妇生产足月小样儿的危险性。

妊娠期贫血是最常见的妊娠并发症之一。本研究发现妊娠期贫血是足月小样儿的保护因素，与国内研究普遍认可妊娠期贫血是足月小样儿危险因素的结论不一致［7］。国外有研究发现贫血在孕早期是低出生体重儿的危险因素，到孕中期和孕晚期其危险作用逐渐减弱，甚至发生逆转［8］。由于孕早期血浆扩容不明显，孕早期贫血说明孕妇患有病理性贫血，而孕晚期轻、中度贫血是由血浆与红细胞扩容不同步导致的［9］，属生理性贫血。郭志荣等［10］认为孕晚期轻、中度贫血只是血浆扩容的一个标志，与低出生体重无关，Steer［11］甚至发现孕晚期血浆扩容不足会导致胎儿宫内生长受限。王娟等［12］的研究显示孕晚期轻度贫血组、中度贫血组足月小样儿的发生率低于非贫血组且有统计学意义，因此孕晚期轻、中度贫血可能是低出生体重的保护因素。由于本研究仅收集孕妇的贫血状况资料，未收集贫血的发生时间与严重程度资料，因此贫血是足月小样儿保护因素这一结论仍需进一步探讨。

叶酸参与人体内核苷酸的合成和DNA的甲基化，是细胞分裂和生长不可或缺的微量营养物质。叶酸的体内含量很低，更多是以四氢叶酸的形式储存在其他组织中。人体内存储的四氢叶酸只能供4个月所用，如果孕早期不增补叶酸，孕中、晚期由于对叶酸需求的成倍增加，孕妇会出现叶酸缺乏与血清叶酸水平低下等症状。孕妇孕中、晚期的叶酸缺乏和血清叶酸水平低下会导致胎儿宫内生长发育迟缓，引起足月小样儿的发生。本研究同时发现多次产前检查与降低足月小样儿的发生有关。

虽然足月小样儿与多个因素有关，但其中大多数影响因素都是可防可控的。通过早发现早诊断并采取综合措施进行早干预，可以很大程度上减小影响因素的负面作用，减少足月小样儿的发生。

［1］林良明.低出生体重影响儿童的今天和未来［J］.中华预防医学杂志，2002，36(3):147-148.

［2］Zhang X，Liu Y，Lin L，et al.A case-control study on risk factors for low birth weight in China［J］.Zhonghua Yu Fang Yi Xue Za Zhi，2002，36(3):158-160.

［3］Kramer MS.Determinants of low birth weight:methodological assessment and meta-analysis［J］.Bull World Health Organ，1987，65 (5):663-737.

［4］Stamnes KU，Frost AL，Dahl-joergensen K，et al.Maternal pre-pregnant body mass index，maternal weight change and offspring birthweight［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2012，91(2):243-249.

［5］Tsai IH，Chen CP，Sun FJ，et al.Associations of the pre-pregnancy body mass index and gestational weight gain with pregnancy outcomes in Taiwanese women［J］.Asia Pac J Clin Nutr，2012，21(1): 82-87.

［6］Ricci E，Parazzini F，Chiaffarino F，et al.Pre-pregnancy body mass index，maternal weight gain during pregnancy and risk of small-forgestational age birth:results from a case-control study in Italy［J］.J Matern Fetal Neonatal Med，2010，23(6):501-505.

［7］刘银梅，沈月平，罗小明，等.低出生体重儿危险因素病例对照研究［J］.实用妇产科杂志，2011，27(1):39-42.

［8］Xiong X，Buekens P，Alexander S，et al.Anemia during pregnancy and birth outcome:a meta-analysis［J］.Am J Perinatol，2000，17 (3):137-146.

［9］Amburgey OA，Ing E，Badger GJ，et al.Maternal hemoglobin concentration and its association with birth weight in newborns of mothers with preeclampsia［J］.J Matern Fetal Neonatal Med，2009，22(9): 740-744.

［10］郭志荣，蒋国雄，周永兰.妊娠期贫血与早产、低出生体重关系的meta分析［J］.苏州大学学报(医学版)，2003，23(3):373-377.

［11］Steer PJ.Maternal hemoglobin concentration and birth weight［J］.Am J Clin Nutr，2000，71(5 Suppl):1285S-1287S.

［12］王娟，任爱国，叶荣伟，等.妊娠晚期血红蛋白浓度与早产和低出生体重关系的研究［J］.中华流行病学杂志，2007，28(1):15-18.