“5·12”汶川地震极重灾区农村纯母乳喂养现状及对策

陈 蓉，张 燕，吴方银，熊 庆，马晓珊，黄青青，刘艳梅，贺 雪，罗开宇，蒋华蓉，覃钦蓉，翟秋榕

(1.四川省妇幼保健院健康教育科，四川 成都 610045;2.四川省汶川县妇幼保健院，四川 汶川 623000; 3.四川省都江堰市妇幼保健院，四川 都江堰 611830;4.四川省绵竹市妇幼保健院，四川 绵竹 618200; 5.四川省安县妇幼保健院，四川 安县 622600;6.四川省什邡市妇幼保健院，四川 什邡 618400)

2008年5月12日，四川省汶川县发生里氏8.0级强烈地震，地震灾区妇幼三级网络严重受损，妇幼卫生服务基本停滞，孕产妇、儿童营养状况恶劣，妇女儿童的健康难以保障。为支持和援助受灾地区妇幼卫生重建工作，关注灾区孕产妇和儿童健康，卫生部与联合国儿童基金会于2008～2011年在四川省地震极重灾区开展了灾后妇幼卫生重建支持项目，在汶川县、都江堰等10个县开展了产生行为效果的交流项目 (Communication-for-Behavioural-Impact，COMBI)，项目目标之一是通过面对面健康教育提高0～6个月婴儿纯母乳喂养率。现将项目实施后地震极重灾区农村婴儿纯母乳喂养状况报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 在2010年7～12月选取“5·12”汶川地震极重灾区2009年分娩的农村产妇5761例为研究对象，并访谈县、乡级医疗保健机构的妇幼保健人员20名。

1.2 方法

1.2.1 抽样方法 采用分层随机抽样方法选取样本产妇。汶川地震的10个COMBI项目县中随机选取汶川县、都江堰市、绵竹市、安县、什邡市5个项目县作为第一阶段抽样单位;再从第一阶段抽样单位的每个县中随机选取2009年分娩农村产妇1100例，共选取产妇样本5500例。

1.2.2 调查方法 采用自行设计的问卷对样本产妇进行调查，内容包括:产妇基本情况、分娩方式、婴儿出生体重、喂养方式选择、母乳喂养持续时间和喂养中存在问题等。同时，对样本县、乡级医疗保健机构的妇幼保健人员开展访谈。

1.2.3 干预措施 通过COMBI项目开展健康教育干预，以提高极重灾区农村地区纯母乳喂养率。干预形式有:①政府部门积极倡导，媒体播放电视广告片，在服务点和人群较集中点设宣传栏、张贴宣传画、发放宣传手册、悬挂标语等形式宣传纯母乳喂养相关知识;②医疗保健机构和村医针对分娩及产后人群开展面对面宣传、随访跟踪指导、督导纯母乳喂养行为，发现问题及时纠正。

1.3 统计学方法 采用Epi Data 3.1建立数据库，运用SPSS 13.0进行数据分析，具体分析方法为方差分析、卡方检验等。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产妇分娩情况 ①分娩地点:4204例(80.15%)在县级医疗机构分娩，小学、初中、高中及中专、大专及以上学历分别为264、2473、1246和221例;1041例(19.85%)在乡镇卫生院分娩，小学、初中、高中及中专、大专及以上学历分别为98、745、180和18例。对在不同级别医疗保健机构分娩产妇的学历构成进行非参数检验［1］，Mann-Whitney统计量为361325，双侧P值为0.00，显示在县级医疗机构分娩的农村产妇学历层次整体高于乡镇卫生院分娩产妇。②分娩方式:2170例(41.37%)产妇顺产，其学历构成为:小学140例、初中1409例、高中及中专549例、大专及以上72例;3075例(58.63%)剖宫产，其学历构成为:小学222例、初中1809例、高中及中专877例、大专及以上学历167例。对不同分娩方式产妇学历构成进行非参数检验，Mann-Whitney统计量为1997355，双侧P值为0.00，差异有统计学意义，可认为顺产和剖宫产产妇的学历构成不同。③新生儿出生体重:样本农村产妇娩出的新生儿体重为1500～4430 g，平均体重3226 g。其中，小于2500 g低体重儿为152例(顺产55例、剖宫产97例);正常体重区间(2500～4000 g)为4853例(顺产2044例、剖宫产2809例)，比例达总样本的92.49%;大于或等于4000 g的巨大儿有240例(顺产71例、剖宫产169例)。对不同新生儿体重区间的产妇分娩方式进行非参数检验［1］，Mann-Whitney统计量为543704，双侧P值为0.00，差异有统计学意义，可认为不同分娩方式新生儿出生体重构成不同。娩出低体重儿、巨大儿的产妇施行剖宫产的比例远高于娩出正常体重新生儿的产妇。这与施行剖宫产的孕产妇通常伴有不同程度孕期并发症、合并症而实行剖宫产术提前中止妊娠，胎儿未足月即娩出;或因为胎儿过大，产妇难以顺产娩出而采取剖宫产术有关。

2.2 婴儿喂养情况 4020例产妇分娩后采用纯母乳喂养，占总数的76.64%。结合学历层次和分娩方进行分析［1］，结果见表1，不同学历层次和不同分娩方式产妇采取的喂养方式均存在差异。产妇学历层次越低，纯母乳喂养率更高;学历层次越高，其纯母乳喂养比例相对较低。顺产产妇采取纯母乳喂养的比例最大;而实行剖宫产的产妇，更容易采用混合喂养和人工喂养。

表1 地震极重灾区农村婴儿喂养方式构成比较 ［n(%)］

2.3 纯母乳喂养知识获得途径 调查中发现，在获得纯母乳喂养知识的途径上，第一位为随访(即面对面健康教育)，共有2951例(56.28%)产妇从随访中获得知识;其次是分娩医院，有2831例(53.98%)的产妇从分娩医院获得了纯母乳喂养知识;从书籍和电视中获得知识的比例相对较少，比例为34.13%、24.54%。

2.4 纯母乳喂养中存在问题 在对样本产妇随访中发现哺乳中出现的问题详见表2。未早开奶、哺乳姿势不当是最主要的问题，比例分别高达17. 46%、13.84%。衔接不当、母亲缺乏信心、母亲食欲差等问题均有不同程度存在，见表2。在纯母乳喂养的产妇中，9.48%的产妇纯母乳喂养时间仅坚持了1个月;坚持到6个月的产妇比例为55.90%。

表2 地震极重灾区农村纯母乳喂养存在问题比较

2.5 婴儿体重增加情况 婴儿6个月的平均体重为7137 g，较出生体重增加3910 g。纯母乳喂养至6个月、混合喂养、人工喂养婴儿的人均体重增加情况详见表3。纯母乳喂养婴儿体重增加幅度最大，达4565 g;其次是人工喂养，为3873 g，混合喂养婴儿体重增加最少，为3686 g。对不同喂养方式的婴儿增加体重进行方差分析［1］，F=183.04，P=0.00，三个组别间总体均数的差异有统计学意义，显示不同喂养方式对婴儿增加体重存在影响。进行组间多重比较，纯母乳喂养组同混合喂养、人工喂养组差异均有统计学意义，纯母乳喂养的婴儿体重增加优于混合喂养、人工喂养。而混合喂养、人工喂养组间差异无统计学意义。

表3 地震极重灾区农村婴儿不同喂养方式体重增加情况比较

3 讨论

3.1 运用COMBI项目促进地震极重灾区农村婴儿纯母乳喂养取得成效 COMBI项目通过多种形式广泛宣传，积极动员各种社会力量参与至健康教育中，营造了良好社会环境。它通过强化医务人员专业知识的培训、对孕产妇的全程指导和跟踪服务，项目实施督导和评估，取得好的成效，使纯母乳喂养行为得到了目标人群的普遍认可并采纳，76.64%的产妇分娩后选择了纯母乳喂养。

3.2 纯母乳喂养的影响因素 本研究显示:产妇受教育程度高，纯母乳喂养率越低，这似乎与郭振清等的研究结果(大专和本科学历组母乳喂养率明显高于高中及以下学历组)矛盾［2］。受教育程度越高的女性在社会活动中所付出的时间比例越高，社会压力更大，产假时间有限，均会影响其喂养方式选择，因此，高学历组纯母乳喂养率低又是合理的［3］。同时，剖宫产的产妇由于手术干扰、心情紧张、术后禁食、抗生素药物的使用等导致垂体泌乳素分泌相对减少，乳汁分泌下降;因伤口疼痛、活动不便而影响衔接姿势和哺乳频率，减少对乳房刺激，乳汁分泌和排泄也会下降［4，6，11］，故剖宫产产妇的纯母乳喂养比例明显低于阴道分娩组。

本次研究发现灾区农村产妇在纯母乳喂养中还存在诸多问题。第一位为未早开奶。开奶时间晚，对乳腺刺激晚引起催乳素释放减少，乳汁分泌减少，从而影响产妇喂养方式选择。其次，哺乳姿势不当、衔接不当、挤奶手法不当等哺乳技巧问题也占了相当大比例。产妇出院后，由于失去医护人员帮助，随访不及时，产妇对纯母乳喂养技巧掌握不好，从而造成乳汁暂时性分泌减少，直接影响纯母乳喂养持续时间。再次，产妇缺乏信心、担心孩子吃不饱、担心乳房变形均也影响了纯母乳喂养的坚持［4］。产妇饮食失衡、休息不足，也会导致乳汁不足致使纯母乳喂养失败;乳房肿胀、皲裂、凹陷均会影响婴儿正常衔接，也会导致产妇与家属失去信心而拒绝纯母乳喂养。此外，尚处于哺乳期的母亲外出务工，终止了纯母乳喂养情况在灾区农村也有发生。

3.3 改善地震极重灾区农村纯母乳喂养现状对策母乳是婴儿最理想的食品，虽然近年来营养学方面的研究已获长足进展，但母乳替代品在添加各种营养成分后，仍无法达到母乳营养价值［7］。从本次研究看，纯母乳喂养组婴儿体重增加达4565 g，远高于混合喂养和人工喂养组，更加证明了纯母乳喂养的有益性。为改善地震极重灾区农村纯母乳喂养现状，可从以下方面着手:一是做好产前宣教。在各级医疗保健机构设孕妇学校，利用多媒体课件，电视、图片宣传，发放宣传画册等形式，从妊娠初期就开始对每个孕妇进行纯母乳喂养知识宣教，使其对纯母乳喂养拥有正确认识，学会正确护理乳房和哺乳姿势，树立信心，为成功纯母乳喂养奠定基础［8，13］。二是加强产后早期干预。通过早接触，采用一对一指导和集中强化等多种方法解除纯母乳喂养中的难题［9，10，12］;同时让产妇保持舒畅心情，充足睡眠，促进乳汁分泌，有效增强其纯母乳喂养的意识和信心，提高纯母乳喂养率［6，11］。三是提高产后随访质量。强化随访指导力度，及时发现产妇出院后在哺乳过程中存在的问题，并及时给予纠正指导，促进纯母乳喂养。此外，COMBI项目方法致力于动员社会和个人影响力，融合多种交流过程，促进个人和家庭采纳所推荐卫生行为并接受和维持这些卫生行为，它强调多方参与、多种措施，以促使采取推荐的行为。因此，建议在今后健康教育活动中借助COMBI项目方法，达到促进其采纳健康行为的目标。

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