踝关节三角韧带损伤的MRI影像学诊断

马新荣，夏兆云，张永贵，赵震宇

（1.武警江苏总队医院影像科，江苏 扬州 225003；2.江苏省扬州东方医院，江苏 扬州 225009）

三角韧带作为踝关节内侧唯一韧带组织对关节的稳定具有重要作用，其研究多见于临床[1-3]。本文收集21例资料完全的三角韧带损伤患者的影像资料，探讨三角韧带损伤的MRI影像表现。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2009年1月—2011年7月间一组共21例资料完整经手术证实的三角韧带损伤患者的MRI检查，其中男9例，女12例，年龄17～81岁，平均43.4岁。右踝9例，左踝12例。致伤原因意外扭伤8例，交通伤11例，运动伤2例。临床主要表现为踝关节明显肿胀，内踝尖前下方压痛，可见皮下瘀斑，强行外翻患足疼痛加剧并可能出现韧带断裂处凹陷，固定小腿前后推动足跟可有内侧活动范围增大现象。

1.2 检查方法

使用鑫高益公司生产的0.4T永磁MRI扫描仪，采用小体线圈。病人取仰卧位，应用踝关节跖屈20°体位。扫描参数：横断位 T1WI（SE，TR/TE=450 ms/16 ms）、T2WI（FSE，TR/TE=3200 ms/103 ms）、压脂像（IRFSE，TR/TI/TE=4000 ms/80 ms/103 ms），冠状位 T1WI（SE，TR/TE=450 ms/16 ms）、T2WI（FSE，TR/TE=3200 ms/104 ms）、压脂像（IRFSE，TR/TI/TE=4000 ms/75 ms/104 ms），矢状位 T2WI（FSE，TR/TE=3200 ms/103 ms）。扫描层厚均为3mm，间距1mm，FOV 220mm，矩阵256×182。

2 结果

21例均经手术治疗，其中右侧9例，左侧12例，伴有内踝骨折6例，外踝骨折15例，下胫腓联合分离7例。三角韧带撕裂MRI表现为韧带的中断、不连续，韧带松弛以及波浪状改变，韧带内出现异常高信号，损伤的伴随征象主要有骨折或骨挫伤、关节囊积液和周围软组织肿胀等。手术采取对断裂的韧带行修补术，使三角韧带端端良好对合；对有移位的骨折同时行开放复位＋内固定术（多为张力带或螺丝钉固定术），术毕以小腿石膏制动4～5周。术后随访时间6～12月，检查踝关节活动良好，行走无疼痛，外翻外旋应力。

3 讨论

3.1 三角韧带的解剖、功能

三角韧带又称胫侧副韧带，是踝关节内侧唯一的韧带，起自内踝，呈扇形向下止于舟骨、距骨和跟骨，分浅深两层，浅层三个，均起于内踝的前丘部，分别为止于舟骨结节的胫舟韧带、跟骨载距突的胫跟韧带及小部分止于距骨内侧结节的浅表胫距韧带；深层二个，从内踝的前后界延伸到距骨前后两侧的胫距前、后深层韧带，其较粗大，韧带比较水平，能够限制距骨侧向移位[4]（图1）。三角韧带是踝关节周围韧带中最坚强的组织，可弥补内踝较短之不足，主要功能是限制踝关节外翻及过度外旋，有防止距骨外旋、外移作用，因此三角韧带对踝关节稳定起着十分重要的作用。Clayton的动物实验及陆震照[5]通过临床观察，均提出三角韧带断裂后应做手术修补。若早期治疗不当，韧带过度松弛可造成踝关节不稳，发生创伤性关节炎，严重影响行走功能[6-7]。

3.2 三角韧带的损伤机制

三角韧带损伤大多数情况下由外翻或外旋暴力所致。在下台阶时或在高低不平的路上行走，踝关节处于跖屈位，遭受内侧或外翻暴力，使踝部韧带过度牵拉，导致韧带部分损伤或完全断裂，也可导致韧带被拉长撕脱骨折、踝关节或胫腓下关节半脱位、全脱位。此种外力通常引起单纯韧带断裂者少见，多并发有外踝和（或）内踝骨折、下胫腓关节分离。

3.3 三角韧带损伤的影像学检查

3.3.1 X 线及 CT检查

以往对怀疑三角韧带断裂的病人除拍摄踝关节X线正侧位片外还加拍外翻应力片检查。X线表现为踝关节内侧间隙增宽以及合并的外踝或内踝骨折[8]。如果正位片内侧关节间隙>4 mm，可诊断三角韧带断裂；外翻应力位可测量距骨倾斜角，如果倾斜角>10°，可诊断韧带断裂，但其假阳性率较高。Schuberth等[9]研究发现40例合并外踝骨折的病例中，当踝关节内侧间隙为3、4 mm时，假阳性率分别为88.5%、53.6%。 此外，由 Brostrom（1965）所推广的关节造影[10-11]，其方法是在关节腔内注入造影剂拍摄踝关节X线片。当三角韧带完全断裂时，造影剂会溢出关节外。由于正常情况下腓骨肌腱鞘和潜在的滑液囊与踝关节可能相通，也易出现假阳性结果。上述检查均为有创性检查，增加患者的痛苦，病人往往难以承受，很难常规进行。CT检查虽易发现细小的骨折，且三维重建可显示关节内侧间隙的增宽以及软组织肿胀、关节腔积液等征象，但对韧带断裂也不能直接显示[12]。而MRI可以很好地显示三角韧带的损伤情况。

3.3.2 MRI的影像学检查

对临床考虑三角韧带损伤的患者，应首先考虑行MRI横断面和冠状面扫描，矢状面作为适当的补充。取仰卧、踝关节跖屈20°体位，分别进行横断面T1WI/T2WI、冠状面T1WI/T2WI及脂肪抑制T2WI和矢状面T2WI扫描。横断面能够清晰地对三角韧带进行概观，将韧带的横截面影像一一区分，而冠状面则能够很好地显示它们的全长，区分三角韧带的浅层和深层[13-14]。由于正常韧带中的氢原子固定在多肽形成的致密网架上，不参与MRI成像，在任何序列上均呈低信号[8]。因此，正常三角韧带在横断面表现为在内踝下方自前向后的弧形低信号（图2a），冠状面表现为呈扇形、条索状均一的低信号（图2b，2c）。在浅、深层韧带之间可有脂肪信号影存在而显示信号不均一（图2b）。急性损伤期，由于韧带的中断以及出血、水肿，多肽网架结构遭到破坏，氢原子及水肿液在MRI上表现为韧带形态异常、韧带内出现高信号改变。MRI表现为低信号的韧带中出现片状高信号，韧带中断、不连续性以及周围软组织水肿、关节腔积液等[4，8，15]。

三角韧带损伤（图3，4）MRI主要征象有：①T1WI表现为韧带形态异常，韧带松弛、增粗以及边缘不规则，一端撕裂后短缩呈波浪状或飘带状，少数可因韧带周围出血表现为韧带信号增高，外踝软组织则多因水肿而表现为低信号（图3b，4b）。②T2WI表现为低信号的韧带不连续，韧带内出现条状或小片状异常高信号，韧带变薄可见于部分撕裂（图3c，4c）。③T2WI脂肪抑制序列显示异常高信号更明显，表明异常高信号代表韧带间的积液（图3d，4d）。④三角韧带损伤多伴有内踝骨挫伤或骨折，表现为小片状稍长T1、长T2信号，脂肪抑制后信号增高（图3d，4d），合并骨折时可见低信号的骨折线影。⑤关节腔内积液是韧带损伤的最常见的伴随征象，表现为关节腔内积聚异常多的液体（图3d，4d）。⑥邻近皮下脂肪的界限消失、模糊，软组织肿胀（图 3c，3d，4c，4d）。 ⑦三角韧带损伤合并外踝骨折较常见，本组约71%（15/21），且多伴有腓侧副韧带的撕裂或损伤，表现为腓骨下端异常高信号，有时可见低信号的骨折线以及低信号的腓侧副韧带中断、不连续伴有异常高信号（图 3d，4d）。

3.4 三角韧带损伤的误诊分析

MRI诊断三角韧带损伤时有时也可能出现假阳性，其原因可能是由于韧带内出现嗜伊红变性或黏液样变性，有时将韧带内的脂肪误认为韧带内的异常高信号，少数由于成像因素原因不能很好地显示正常的韧带。此外，非外伤性累及关节滑膜的炎性病变，也可出现少量关节囊积液，因而单纯凭关节囊积液，很容易出现假阳性，需要结合临床外伤病史及其他征象进行鉴别。

综上所述，MRI具有无创伤及较高的软组织分辨率，可以多层面、多序列、多方位成像，清晰显示三角韧带损伤部位、程度及其他合并损伤，做出正确的诊断，对临床具有重要的应用价值。

[1]季四青，陈秀庭.踝关节损伤伴三角韧带断裂诊断分析[J].浙江医学，1998，20（6）：342.

[2]耿立杰，孙伟，黄东生，等.三角韧带断裂的诊治体会[J].潍坊医学院学报，2004，26（5）：395-396.

[3]唐三元.踝关节韧带的损伤[J].中国矫形外科杂志，2002，10（9）：913-915.

[4]郭启勇，译.磁共振成像鉴别诊断学[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2007：401-405.

[5]陆震照.踝关节的损伤和治疗[M].上海：上海科学技术文献出版社，1998：109.

[6]胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学[M].2版.北京：人民军医出版社，1999：796-800.

[7]侯树勋.现代创伤骨科学[M].北京：人民军医出版社，2002：1246-1251.

[8]郭启勇.实用放射学 [M].3版.北京：人民卫生出版社，2007：1137-1138.

[9]Schuberth JM,Collman DR,Rush SM,et al.Deltoid ligament integrity in lateral malleolar fractures:a comparative analysis of arthroscopic and radiographic assessments[J].J Foot Ankle Surg,2004,43(1):20-29.

[10]Mrder RA.Current methods for the evaluation of ankle ligament injuries[J].J Bone joint Surg,1994,76(7):1103-1111.

[11]张礼娟，李培.踝关节造影在三角韧带急性损伤中的诊断价值[J].中国基层医药，2003，10（12）：1304-1305.

[12]颜志平，吴贵华，黄长明，等.关节骨折的螺旋CT三维重建评价[J]. 放射学实践，2003，18（11）：836-837.

[13]钱明珠，林伟，黄敏华，等.踝关节的磁共振成像技术与临床应用探讨[J]. 解放军医学杂志，2007，32（4）：385-386.

[14]汪益，董启榕，周晓中.踝关节韧带的MR表现分析[J].苏州大学学报：医学版，2003，23（1）：69-72.

[15]高元桂，蔡幼铨，蔡祖龙.磁共振成像诊断学[M].北京：人民军医出版社，2008：674-676.