经皮穿刺注射硬化剂治疗肺大泡的临床价值探讨

韦树长，苏 江，侯昭才

（柳州医学高等专科学校第一附属医院放射科，广西 柳州 545002）

肺大泡是一种局限性肺气肿。因肺泡高度膨胀，肺泡壁破裂并相互融合而形成。肺大泡的诊断一经确立，自愈的可能性甚微。临床上对无症状的肺大泡不需治疗，如肺大泡巨大导致临床症状明显的，传统的治疗方法是行外科根治术将大泡切除，但其缺点是创伤大，并发症多，病人恢复慢。随着介入技术的发展，在CT引导下经皮穿刺注射硬化剂（鱼肝油酸钠）作为治疗肺大泡的一种方法在国内已有报道[1]。本文对2006年8月—2010年12月在我院行经皮穿刺注射硬化剂治疗肺大泡患者的临床资料进行总结和分析，从而评价其临床疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共12例，男9例，女3例，年龄46～62岁，平均（53.8±5.3）岁，临床上都有不同程度的呼吸困难的症状。所有的病例均经CT检查证实为单侧肺大泡，直径约7～11 cm，其中左肺7例，右肺5例，都有明确的肺部基础疾病，慢性支气管炎8例，陈旧性肺结核3例，支气管扩张1例。2例有高血压，7例有冠心病史，2例有糖尿病，另1例无明确伴发疾病。所有患者术前均常规行心电图、凝血功能、肝肾功能、电解质、空腹血糖、三大常规等检查。有明显凝血功能及心、肝、肾功能异常者暂不行介入治疗，合并高糖尿病者将空腹血糖及三餐后2 h血糖控制在10 mmol/L以下。所有患者本人知情同意并愿意选择硬化治疗。

1.2 方法

穿刺前仔细分析病人的CT片等影像资料，以肺大泡距胸壁最短距离为原则确定进针的部位来选择患者体位，一般从前胸壁穿刺取仰卧位，如从侧胸壁进针采取侧卧位并做好固定，如从后胸壁进针则取俯卧位。然后于病人胸部表面放置不透X线的栅格（图1）后行CT扫描，选择最佳层面，测量体表至肺大泡的最短距离，设计进针方向、进针角度和深度后确定穿刺点并作体表标记。确定穿刺点后，常规消毒铺巾注射器，2%利多卡因10 mL对穿刺点进行局部浸润麻醉直至胸膜，用22G套管穿刺针经穿刺点按原设计路径进针，进针点应位于肋间隙中点或肋上缘，以避免损伤肋间血管。针尖到位后再以穿刺点为中心行小范围CT扫描，确定针尖位于肺大泡内，固定针鞘拔出针芯，经针鞘注入硬化剂鱼肝油酸钠2～4 mL，快速拔出针鞘，压迫穿刺点止血后以无菌材料包扎，再行CT扫描确定鱼肝油酸钠位于肺大泡内，嘱患者在扫描床上缓慢改变体位以使鱼肝油酸钠与肺大泡壁充分涂抹。术后抗炎、止血等对症处理，3 d后再按相同方法定位、消毒、铺巾、局麻后穿刺入肺大泡，固定针鞘，拔出针芯，将鞘连接三通管以保证肺大泡空腔不能与外界相通，否则会影响抽气效果。用注射器分次抽出肺大泡内气体（图2），术后回病房同样予抗炎、止血等对症处理。要注意的是病人在穿刺及治疗过程中应避免使胸腔内压力剧增的动作，如用力咳嗽等。每次穿刺后必须扫描观察有无气胸或局部肺出血发生。如无特殊不适术后2～3 d复查胸部CT或平片未见复发即可出院。

2 结果

12例患者都成功地进行了介入硬化治疗术，9例肺大泡患者抽气后空腔完全消失（图3），3例残存微量气体于空腔内，随访观察残存空腔未见有增大迹象，所有患者胸闷、呼吸困难症状得到明显改善。2例（16.7%）并发少量气胸，其中1例（8.3%）出现剧烈胸部疼痛，考虑为鱼肝油酸钠漏入胸腔刺激胸膜引起，予以止痛、吸氧等对症处理后症状缓解，随访1月后胸部CT扫描未见有胸膜增厚等异常征象。无咯血和局部肺出血并发症发生。

3 讨论

有症状肺大泡患者的病程较长且一般都伴有慢性阻塞性肺疾病（COPD），如慢性支气管炎和肺结核等，患者的肺功能损害重、肺储备功能较低、对机体应激适应调节能力差，内科综合治疗多无明显效果，多数病人不能耐受剖胸肺减容手术，患者病情常进行性，临床上缺乏有效治疗手段[2-3]。近年来利用胸腔镜微创切除肺大泡也取得了较好的疗效，但在手术指征、手术方法、并发症及术后管理方面介入治疗方法还是具有一定的优势。

3.1 介入治疗机制

肺大泡其壁甚薄，主要由肺泡的扁平上皮细胞组成，在基底部有多发的小支气管或间质组织开口，也就是通常所说的进气通道，我们治疗的目的是把这些通道封闭。鱼肝油酸钠是一种血管硬化剂，局部注射后具有较强的刺激作用，导致血管内皮损伤，成纤维化增生，而使血管闭塞。因此其同样也会刺激、损伤肺大泡壁细胞，使其纤维化增生，从而产生纤维粘连闭合肺大泡进气口[2，4]。因为难以通过患者的影像资料来判定肺大泡进气通道的准确位置，当将鱼肝油酸钠注入肺大泡后宜嘱患者在短时间内缓慢地改变体位，使硬化剂与肺大泡壁充分粘附、接触，以便使肺大泡的进气通道在鱼肝油酸钠的作用下产生有效的纤维化、粘连、闭合，才能使抽气治疗起到效果；另外反复转换体位硬化剂与肺大泡壁充分粘附还可以使肺大泡的壁产生化学性炎症增厚，不易破裂产生气胸。硬化剂注入肺大泡后至行肺大泡抽气之间这段时间，应要求患者尽量不要深呼吸或咳嗽，使肺大泡进气通道免受强气流影响在硬化剂作用下能有效地粘连闭合。硬化剂注入肺大泡后不宜马上行抽气治疗，因为硬化剂尚未发挥有效作用使肺大泡进气通道闭合[1]。本组12例均于注射硬化剂后3d进行抽气治疗，均未见有复发现象。由此看出，本治疗技术具有简单易行、创伤小、费用低、可以重复进行的优势。

3.2 介入治疗的适应症与禁忌症

通过对本组病例的治疗，我们认为肺大泡患者除以下禁忌症外都可考虑行经皮穿刺硬化术：①不能纠正的凝血机制障碍者；②严重心、肺、肝、肾功能异常者；③穿刺通道有重要脏器且不能避开者。因为该治疗技术在国内外报道较少[5]，同时入选的病例都是单侧单个直径较大的肺大泡患者，对双侧或多发肺大泡患者的适应症和禁忌症还需进一步探讨和完善。本治疗技术的适应症相对于剖胸肺减容术及胸腔镜微创肺大泡切除术而言，介入治疗的适应症还是比较宽松，降低了手术风险，特别是对耐受性较差的老年性患者。

3.3 介入治疗的并发症

经皮穿刺注射硬化剂治疗肺大泡最常见的并发症是气胸，本组病例中有2例患者出现此并发症。考虑其主要原因是胸膜破损过大，空气进入胸膜腔所致，笔者认为与使用穿刺针的直径和操作者的技术熟练度有关。减少此类并发症发生的措施：一是选择细的穿刺针，尽可能的缩小穿刺针道的直径；二是胸膜可随呼吸上下运动，在穿刺针通过胸膜时应让病人屏气后迅速通过，否则针尖会划破胸膜引起较大的破损口。所以术前患者的呼吸训练显得尤为重要，对于有明显咳嗽或呼吸功能不全不能平卧者宜对症处理待症状消失、呼吸功能改善后方行介入治疗。对于心存恐惧患者，术前应做好谈话，以便得到患者理解和配合，术中应尽量使其保持平静；三是如未穿中目标，穿刺针应退至胸膜下，调整方向后再穿刺，不可完全拔出后多次穿刺穿破胸膜；四是病人在穿刺过程中和穿刺后2 h内应避免使胸腔内压力剧增的动作，如用力咳嗽等[6]。介入治疗另一并发症是胸部疼痛，主要是少量鱼肝油酸钠经胸膜穿刺破口漏出刺激胸膜导致。本文中1例患者出现了此类并发症，我们回顾性分析发现胸痛的同时伴有少量气胸，认为是开展此项技术初期时穿刺技术不够娴熟，胸膜破口过大致鱼肝油酸钠漏出导致，熟练掌握穿刺技术后未出现此类并发症。至于咯血或局部肺出血的并发症一般发生在较深部位的病灶，本组病例得益于CT引导穿刺的优点而未见有发生，分段进针多次扫描来判断针尖在到达目标前是否损伤较大的血管或气管。

3.4 术后管理

目前，不管开胸还是胸腔镜手术，都是在可视的情况下“精确地”、“明确地”将肺大泡切除。由于开胸或胸腔镜手术均需要全身麻醉，手术又有较大创伤，主要是切除肺大泡通常要同时切除一部分相对正常的肺组织，余肺复张后可能因形态变化而不能发挥余肺的最大作用[7]，而且COPD伴气胸患者术后肺部继发性感染发生率高，术后管理需严格执行，才能保证治疗效果，减少并发症。不单是严密监测生命体征，还要避免肺部感染选用有效抗生素，适当应用激素预防肺部组织粘连等。相比之下，经皮穿刺硬化术后管理显得稍为简单且周期较短，因为是局麻微创治疗，基本上对正常的肺组织不会造成太大的损伤，术后只是定时监测患者生命体征，预防性给予一般抗生素和止血药，抽气后受压的肺组织很容易复张，如其肺部基础性病变不是很严重的话，临床疗效还是比较明显而且快速安全。

相对于手术治疗而言，介入治疗是肺大泡的微创治疗。由于其操作简便、并发症少、费用低、可重复进行，有可能在某些方面取代手术治疗，其应用前景令人瞩目，但在适应症、鱼肝油酸钠的用量及远期疗效等方面尚需进一步探讨。随着影像学技术的进步，肺大泡的介入治疗也将会进一步发展，成为综合治疗肺大泡的一种手段。

[1]尚全良，肖恩华，罗建光.肺大泡的介入微创治疗[J].临床放射学杂志，2008，27（4）：511-513.

[2]王磊，李国庆，钟竑.慢性阻塞性肺疾病伴肺大疱患者的微创外科治疗[J]. 临床肺科杂志，2011，16（1）：32-33.

[3]Ginsburg ME,Thomashow BM,Yip CK.Lung volume reduction surgery using the NETT selection criteria[J].Ann Thorac Surg,2011,91(5):1556-1561.

[4]Marcus A,Moore CE.Sodium morrhuate sclerotherapy for the treatment of benign lymphoepithelial cysts of the parotid gland in the HIV patient[J].Laryngoscope,2005,115(4):746.

[5]李峻，陈艳.CT引导下注射硬化剂治疗肺大泡23例分析[J].现代实用医学，2009，21（8）：866-899.

[6]郭启勇.介入放射学[M].北京：人民卫生出版社，2006：39.

[7]李小兵，王长喜，吴冠文，等.经皮肺大泡破壁置管引流术治疗巨大肺大泡[J]. 浙江创伤外科，2011，16（1）：70-71.