症状性单侧颈内动脉颅内段严重狭窄或闭塞全脑CT灌注成像表现模式

魏新华，江新青，潘小平，王 伟，梁志伟，徐向东

（广州医学院附属广州市第一人民医院，广东 广州 510180）

颈内动脉（Internal carotid artery，ICA）重度狭窄或闭塞是引起缺血性脑卒中最常见原因，随着对缺血性脑卒中早期诊断的重视和ICA狭窄治疗手段的丰富，由ICA狭窄引起的脑血流动力学改变日益受到重视。评价脑血流动力学的影像学技术主要有 PET、SPECT、MR灌注成像和 CT灌注成像（CT perfusion imaging，CTPI）[1-3]。 CT 血管成像（CT angiography，CTA）结合CTPI由于成像速度快、设备较为普及及准确性高等优点已经成为评价颅内血流动力学的可靠影像技术[4-6]。与常规CT比较，320排CT在脑解剖覆盖范围、时间分辨率、放射剂量、对比剂使用量等方面具有明显优势[7-8]。本文旨在采用320排CT一次成像来评价单侧ICA重度狭窄或闭塞的不同脑血流动力学模式。

1 资料与方法

1.1 病人资料

回顾分析2010年1月—2011年9月110例本院神经内科门诊或住院病人中诊断为急性缺血性脑卒中病人的全脑CTPI资料。按以下条件入组为本研究范围：①CTA显示单侧ICA颅内段闭塞（狭窄100%）或重度狭窄（狭窄程度为70%～99%）；②临床诊断为脑卒中；③检查时间在症状出现后24 h内；④所有患者在接受检查时均由本人或直系家属签署检查知情同意书。

符合上述入组条件的共有23例，其中男16例，女7例，年龄60～81岁，平均72.3岁。主要临床症状表现为：一侧肢体麻木、言语不能、突发不省人事、头晕、一侧肢体乏力等。

1.2 CT成像

CT图像采集采用320排CT扫描仪（Aquilion One，日本东芝公司生产），采用容积扫描方式，管电压为 80～100 kV，管电流为 150～300 mA，共采集 20个容积数据单元，每个容积数据单元包括320层厚度为0.5 mm的图像，扫描纵轴覆盖范围为16 cm，包括双侧颞骨岩部至颅顶，对比剂采用50 mL碘普罗胺注射液（370 mgI/mL，广州先灵药业公司生产），注射流率为5 mL/s，对比剂注射后随即注射50 mL生理盐水。

虽然有王润华教授的大力推介，但近些年来，比较文学在新加坡仍属冷门。目前，新加坡国立大学和南洋理工大学中文系并没有开设专门的“比较文学”的课程。值得庆幸的是，本地私立的新跃大学中文系，10多年前就开设了比较文学的课程，而且比较文学一直以来都是比较受学生欢迎的课程之一。至于学术研究方面，比较文学的研究方法一直也是本地学者进行文学研究的常用方法之一。

1.3 数据处理

由两位具有8年放射诊断经验的医生依次分析平扫 CT、CTA、灌注原始图像（CTPI-SI）及 CT 灌注参数图（CBV、CBF、MTT、TTP、Delay），分别记录以下数据：①ICA狭窄及程度（按狭窄度为70%～99%定为重度狭窄，无显影定为闭塞）；②有无梗死及梗死部位、范围；③各灌注参数图特点及绝对值测量（采用不规则形感兴趣区方法勾画判定的灌注异常脑区，同时自动在病灶对侧脑区生成镜像感兴趣区，分别记录两者灌注参数绝对值）。上述结果意见不同时经过双方协商达成一致意见。

ICA狭窄或闭塞是缺血性脑血管病的常见原因之一，其临床表现差异较大，轻者无临床症状，重者出现大面积脑梗死。这种差异性与ICA狭窄程度、部位、侧支循环形成及脑血管代偿调节能力有关。ICA狭窄后往往引起远侧MCA、ACA区脑组织血流灌注压改变，相应导致血流动力学的变化。但ICA狭窄的程度并不能完全预测病变侧脑组织血流动力学的改变[9]。而对于这种血流动力学变化的检测对了解脑组织的自行调节和代偿能力及ICA治疗评价具有重要临床意义[2，10]。

4D-CTA重建：首先软件自动减影重建4D-CTA图像，并采用SSD、VR、MIP、电影等重建技术观察。

采用SPSS 16.0软件进行数据分析，所有CTPI参数值采用表示，分别对病灶侧和对侧脑区CTPI参数值进行正态性检验，符合正态性分布采用配对资料t检验，不符合则采用秩和检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

灌注参数值统计学分析：病灶同侧CBV、CBF、TTP、Delay与对侧比较差异有统计学意义（P<0.05）；MTT同侧与对侧比较差异无统计学意义（P=0.66），见表1。

1.4 CTA及CTPI参数图像分析

所有CT容积数据传至独立工作站相关软件（软件版本：Vitrea fx version 2.0.2）进行后处理。

1.5 统计学分析

本研究通过对中老年分别使用西药和柴胡疏肝散加减联合针刺疗法来治疗rGERD，以进一步探索中药联合针刺疗法对中老年人rGERD的临床疗效。本研究表明，中老年对针刺联合中药治疗效果更有效，且无明显不良反应，复发率亦有减少，且老年患者对针刺联合中药治疗效果更佳，其中原因尚有待进一步研究，目前尚缺乏针药治疗的长期疗效的分析，尚有待进一步研究。

2 结果

自从扬州运河申遗成功以后，与之相关的18个城市，在国家政策的支持、鼓励下，成立“京杭大运河城市旅游推广联盟”。在这一基础上，各个城市之间需要进一步深化合作，逐渐形成“旅游共同体”的紧密关系，从而更加深入的彰显扬州运河文化遗产旅游魅力，建设文化旅游品牌。通过18个城市的个共同努力，可以着力打造京杭大运河精品旅游线路，从而为国内外游客提供更好的旅游服务。在各个城市的发展中，应该将运河文化遗产作为发展旅游的主线，结合自身的优势，践行“错位发展”的基本原则，避免各个城市的文化遗产旅游出现雷同等不良的问题，进而形成特色各异、特点不同的扬州运河文化遗产旅游环境[3]。

梗死情况：2例（8%）无梗死病灶；6例（26%）为内侧分水岭区梗死灶；2例（8%）为基底节区梗死灶；13例（57%）为大脑前动脉（ACA）及大脑中动脉（MCA）区梗死。

灌注参数图类型：①CBV/CBF正常或稍升高，MTT/TTP/Delay延长（4例）；②CBV 正常，CBF轻度下降，MTT/TTP/Delay延长（3例）；③CBV/CBF降低，MTT局灶缩短或延长，TTP/Delay延长（16例）。见图 1～3。

CTPI重建：采用延迟不敏感奇异值分解（Singular Value Decomposition Plus，SVD+）去卷积原理算法，动脉输入函数（AIF）及静脉输出函数（VIF）位置采用机器自动选择模式。机器自动生成时间-密度曲线，然后分别重建出灌注参数伪彩图：包括脑血流量图（Cerebral blood flow，CBF）、 脑血容量图（Cerebral blood volume，CBV）、平均通过时间（Mean transit time，MTT）、达峰时间（Time to peak，TTP）和延迟（Delay）图。

在南迁之后丈夫逝世其闺怨词更加凄凉深入人心。“吹箫人去玉楼空，肠断与谁同倚”（《孤雁儿》）“吹箫人”，喻知音者。李清照在这里以萧史比喻赵明诚。“吹萧人去”，即是说赵明诚当时已去世。那时候，他们深爱着彼此，唱和着诗和散文，他们曾经是亲密的朋友。但是现在她的丈夫去世了，还有谁能和她一起享受盛开的梅花呢？当她思考过去的时候，忍不住落泪。这个词利用了美丽传说。它不仅意味着丈夫妻子先前的幸福生活，而且告诉我们，过去的快乐现在已经变成了一种深深的悲哀。

ICA狭窄情况：8例为重度狭窄，左侧3例，右侧5例；15例为闭塞，左侧3例，右侧12例。

3 讨论

在缺陷分析中可以使用统计方法对收集的缺陷进行分类、汇总。基于不同的缺陷属性，根据需要统计缺陷分布情况，利用统计结果分析缺陷产生的根本原因，将其成为改进软件测评过程的依据。缺陷统计内容包括：

Table 1 CT perfusion parametric values comparison between ipsilateral and contralateral brain areas in 23 patients with symptomatic severe stenosis or occlusion of intracranial internal carotid artery

对于ICA狭窄或闭塞的血流动力学评价手段目前主要有 PET、SPECT、MR 灌注成像和 CTPI[1，3，9]，其中CTPI由于实施方便、速度快尤其适合症状性ICA的急诊检查。研究显示CTPI与SPECT在评价颈内动脉慢性闭塞的血流动力学指标有明显相关性[11]。但是16排或者64排CT对于脑组织覆盖范围有限，一般只能覆盖2～4 cm脑组织范围，并且CTPI须与CTA分开扫描，无疑增加了放射剂量及对比剂使用量，由此引起的辐射损伤及对比剂肾病可能性增大。本研究采用的320排CT球管旋转扫描一周覆盖范围达160 mm，并可获得320层0.5 mm的同相图像，完成全脑扫描仅需0.35 s，其成像覆盖范围及时间分辨率具有明显优势[7-8，12]。

本组ICA重度狭窄或闭塞的灌注参数类型主要可分为以下3型：①CBV/CBF正常，MTT/TTP/Delay延长；②CBV正常，CBF轻度下降，MTT/TTP/Delay延长；③CBV/CBF降低，MTT局灶缩短或延长，TTP/Delay延长。本组病例组中34%（8/23）出现大面积梗死病例较其他研究比例增高，主要为本研究中ICA狭窄累及部位为ICA颅内段且狭窄程度为重度或闭塞，因此发生代偿及侧支形成难度更大[4，6]。

众所周知，脑血流的下降到急性脑梗死大致经历了3个时期：首先是由于脑灌注压下降引起的脑局部血流动力学异常改变；其次是脑循环储备力失代偿性低灌注所造成的神经元功能改变；最后，由于CBF下降超过脑代谢储备力才发生不可逆转的神经元形态学改变，即脑梗死[13]。早期血流灌注压下降时，机体可以通过小动脉和毛细血管平滑肌的代偿性扩张或收缩来维持脑血流相对动态稳定，即所谓的Bayliss效应，另一方面，如果在慢性缺血基础上有丰富的侧支循环开放，代偿同侧ICA狭窄导致的血流灌注减少，相应血流动力学CT灌注参数可表现为CBV/CBF正常或稍升高，MTT/TTP/Delay正常或延长，对应本组表现为①型CTPI表现；当局部血流量进一步下降（10～15 mL/100g·min），超过脑血管的自动调节能力并且无良好的侧支循环建立，脑组织处于“缺血半暗带”状态，相应灌注参数图上表现为CBV正常或轻度升高，CBF下降，本组②型符合此类血流动力学改变。当下降在10 mL/100g·min以下时，超过脑的代谢储备力，脑组织将出现梗死。局部CBV及CBF表现为明显下降[14]。对应本组③型CTPI表现。研究显示灌注参数值改变与ICA狭窄或闭塞的程度无明显相关性，而与侧支循环的建立情况相关，并且灌注异常改变与临床具有相关性[9]。

本组病例中，灌注参数图CBV、CBF对于显示梗死特异性较高，TTP、Delay对于显示①型灌注异常较为敏感，提示其对于侧支循环的形成检测较为敏感。本研究中MTT变化较大，统计学显示病灶区与对侧脑区比较无显著性差异，可能与本研究采用的灌注后处理软件采用的算法不同有关。

本研究尚存在以下不足，首先，本组病例选择ICA只限于ICA颅内段；本研究病例数尚较少；未就灌注参数与ICA狭窄程度及临床表现进行相关分析。

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