多层螺旋CT血管造影对胡桃夹综合征的判别分析

卢道延，黄 伟，冯 宇，葛高华，徐益明

（南京医科大学附属淮安市第一人民医院CT室，江苏 淮安 223300）

胡桃夹综合征（Nutcracker syndrome，NCS），即左肾静脉压迫综合征，是指左肾静脉（Left renal vein，LRV）穿过肠系膜上动脉（Superior mesenteric artery，SMA）和腹主动脉（Abdominal aorta，AO）形成的夹角时受到压迫而引起的LRV压力增高，临床主要表现为血尿、蛋白尿、左腰部疼痛伴或不伴有左侧生殖静脉压力增高而引起的一系列症状[1]。本文利用多层螺旋 CT血管造影 （Multislice spiral CT angiography，MSCTA）的方法显示LRV及其周围血管情况，探讨NCS的MSCTA表现，并且和正常人作比较。

1 资料与方法

1.1 研究对象

临床诊断为NCS的患者24例，年龄11～42岁，平均（16.84±7.49）岁，其中 10～19 岁 18 例，20～29 岁 4 例，30～42岁2例。男19例，女5例，男女之比为19∶5。24例患者中20例因间断性肉眼血尿就诊，4例无明显症状体检发现镜下血尿。6例尿检伴有间断性蛋白尿，5例伴有左侧精索静脉曲张。所有患者均行超声检查排除了肾小球病变、外伤、结石、肿瘤、炎症、发育畸形等其它原因引起的血尿，均无高血压、尿少等症状。24例行彩超检查均提示LRV穿过SMA夹角处明显受压狭窄，穿过夹角前段明显扩张。随机抽取35例行腹部增强CT检查而无异常发现的检查者，其中男24例，女11例，年龄 11～48 岁，平均（24.4±8.9）岁，基本资料见表 1。 其中体质量指数（Body mass index，BMI）为体质量（kg）除以身高（m）的平方，是世界卫生组织公布的反映人体质量与身高关系的、判断人体胖瘦程度的一项重要指标[3]，正常范围为18.5～25 kg/m2。

表1 24例NCS患者和35例正常者基本资料

1.2 仪器与方法

CT机为德国西门子公司生产的16层螺旋CT（Sensation 16）。检查前于空腹状态下口服白开水500 mL，采用高压注射器经肘正中静脉注射造影剂，造影剂为Omnipaque 300，成人用量80 mL，儿童按照1.5～2.0 mL/kg体质量计算，注射速率3.5 mL/s。采用全腹部螺旋CT容积扫描，均行动脉期及静脉期扫描，动脉期采用造影剂团注追踪技术，监测腹主动脉CT值，当腹主动脉的CT值达120HU时自动触发扫描。用1.00mm层厚1.0 mm间距重建，在CT机自带的工作站上行图像后处理，先行容积再现技术（VR）重建，去除骨骼，从整体上观察LRV和SMA及AO的关系，再采用多平面重建（MPR）和最大密度投影（MIP）技术，在倾斜矢状位上，使SMA与AO处于同一平面，然后测量卧位状态时SMA和AO的夹角、LRV穿过该夹角处及其前扩张段最宽处内径、截面积以及左右肾的体积差，取2名放射科医师测量的平均值作为结果。测量SMA与AO夹角采用两种方法，第一种是SMA起始段的切线与AO的夹角A，另一种方法是经LRV下缘作垂直于AO的直线，该直线与SMA的交点和SMA起始部的连线与AO的夹角A’（图1）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行t检验和逐步判别分析。

2 结果

MSCTA清楚显示了24例NCS患者和35例正常人LRV、SMA和AO的空间解剖关系，并且清楚显示24例NCS患者LRV受压及受压前段的扩张情况（图2）。24例患者的SMA均以＜45°的锐角从 AO发出，LRV穿过SMA夹角时明显受压，受压前LRV段明显扩张。24例NCS患者和35例对照者的LRV内径、截面积、SMA夹角以及左右肾的体积差的测量结果见表2。

图1a LRV内径测量方法。图1b 测量SMA和AO之间的夹角A、A’以及SMA与AO之间的距离示意图。Figure 1a.Measurement of diameter inside the LRV.Figure 1b.Measurement of the angles and distance between SMA and AO.

表2 NCS患者组和正常对照组MSCTA测量指标及t检验结果

t检验结果表明，表2中的8项指标，除了LRV扩张段的前后径a2外，其余7项指标均有显著性差异，将表2中NCS患者组和正常对照组的8项测量指标进行逐步判别分析，按照 α＝0.05，β＝0.10（α、β 分别为选入和剔除变量的检验水准），最终有x1、x6和x83个变量入选。根据SPSS程序所得的非标准化判别方程系数所得的典型判别方程为：

D=-2.543-0.743x1+0.046x6+0.142x8

本研究的判别为二类判别，将某人的x1、x6和x8带入方程，求出的判别分D＜0为NCS患者，判别分D＞0为正常人。24例NCS患者和35例正常人按照判别方程回代的判别结果，有1例正常人被误判为患者，其余58例与原分类均吻合，回代法总正确率为98.3%（误判率为1.7%）；刀切法验证总正确率为96.6%（误判率为3.4%）。

3 讨论

NCS多见于儿童及青春期少年，发病年龄分布在9～45岁之间，以男性多见。为左侧单侧性非肾小球性血尿，多数因突发肉眼血尿被发现，部分病例在尿常规检查时发现镜下血尿而无明显临床症状，可伴有蛋白尿、全身倦怠等表现，LRV压力增高可有左侧腰痛或腹痛。病程中可有数次及反复性肉眼血尿，可持续数月或几年，并多在剧烈运动后及傍晚出现血尿，可在怀孕时加重[2]，引起血尿的原因是LRV受到压迫引起压力升高，当左肾微小静脉压增高致薄壁静脉破裂，血流入扩张的静脉窦与邻近的肾盏形成交通而导致出血。在正常情况下，SMA和AO之间的夹角＞45°，夹角内有十二指肠水平段、淋巴结及脂肪组织等充填，使LRV不受压迫。青春期身高迅速增长而成瘦高体型、直立活动时腹腔脏器因重力关系牵拉SMA或者SMA起始部脂肪组织减少等原因引起SMA夹角变小时，则LRV可能会受到SMA压迫导致LRV压力增高。

NCS的诊断标准目前还存在争议，Wolfish等[3]认为有左侧单侧性肾出血，且镜检尿中红细胞形态正常、影像检查证实LRV受压征象的存在，即可诊断NCS。Markus等[4]研究8例成人NCS病例，提出具备以下两个方面方可诊断：①排除其他病理情况，如结石、感染、外伤、肿瘤及肾小球疾病等；②证明NCS的存在，如血尿从左输尿管流出、LRV受AO与SMA所形成的夹角压迫、下腔静脉和LRV的压力梯度超出正常范围。Wolfish等将LRV扩张的标准定为LRV在SMA夹角处与其远侧扩张处的前后径之比大于2，而陈浩等[5]则认为该比值＞3作为诊断标准。虽然认为LRV造影结合静脉压力测定是诊断胡桃夹现象的可靠方法，但是由于这种方法是有创性检查，不能成为临床常规筛选的诊断方法[6]。无创、安全可靠的影像学评价方法是诊断胡桃夹现象研究发展方向。

随着CT扫描速度的加快、空间分辨率的提高以及图像后处理软件的不断完善，MSCTA对血管的显示效果已经越来越接近于DSA。VR、MPR、MIP等多种图像后处理方法能够清晰显示LRV、SMA和AO的空间解剖关系，测量LRV内径及SMA夹角方便、直观，并且清楚显示NCS患者LRV受压及受压前段的扩张情况。体位的改变可能会对SMA夹角产生一定的影响，但是由于CT检查均采用仰卧位，对照的正常组也为仰卧位测量，因此在同样的标准下，对NCS误判的可能性也较小。

本研究对照分析NCS组和正常组的LRV穿过SMA夹角处狭窄段及其左侧扩张段的前后径、前后径比、截面积比以及SMA夹角A、A’、左右肾的体积差、体质量指数等8项指标，目的在于找出NCS的MSCTA诊断中哪些指标最有价值，在今后的工作中能应用于临床，以便为临床的诊断确定标准。t检验结果表明，除了LRV扩张段的前后径外，其余7项指标均有显著性差异，经过逐步判别分析，LRV扩张段和穿过夹角处最窄处的前后径比a2/a1、SMA夹角A’及体质量指数3项指标入选，说明这3项指标对NCS诊断的贡献较大，因此以这3项指标作为诊断指标，按照所得的非标准化判别方程系数所得的典型判别方程回代，有较高的诊断价值。考虑到建立该方程的样本偏小，因此该方程还需要更多的临床资料验证。

超声检查因为简便、快捷且费用低廉，而成为临床首选的常规检查方法，但是超声检查反映LRV与SMA及AO之间的空间关系和受压情况的直观性较差，且检查结果受检查医生经验等主观因素影响比较大，因而可作为NCS的初筛检查。和超声检查相比，MSCTA能更直观、准确地显示LRV及其周围解剖结构的空间关系[7]，利用CT图像后处理软件，能更精确的测量SMA和AO之间的夹角以及LRV各段径线，从而为临床医生提供直观可靠的诊断资料，方便其临床诊断及治疗。

总之，MSCTA能清楚的显示NCS患者LRV穿过SMA和AO夹角时的受压情况，对NCS有重要的诊断价值，是诊断NCS很有帮助的一项无创性检查手段。

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