历史比照下农村卫生人力资源建设存在的问题*

李亚明，吕兆丰，王晓燕，彭迎春，高 清，汉业旭，王 玉

(首都医科大学卫生管理与教育学院/首都卫生管理与政策研究基地，北京 100069，shuxuewang@sina.com)

历史比照下农村卫生人力资源建设存在的问题*

李亚明，吕兆丰＊＊，王晓燕＊＊，彭迎春，高 清，汉业旭，王 玉

(首都医科大学卫生管理与教育学院/首都卫生管理与政策研究基地，北京 100069，shuxuewang@sina.com)

通过对实地观察数据和访谈资料的分析，认为新型农村合作医疗体制下我国农村卫生的人力资源建设在数量、质量和分布三个方面分别存在以下问题:一是村医数量在不断减少，同时缺乏新成员加入;二是技术水平和学历层次最高的农村医疗从业人员大多选择个体行医而不是加入政府购买;三是村级卫生人力资源在地域分布、男女比例分布以及基本医疗和公共卫生的比例分布等方面均存在一定程度的不平衡，在很大程度上影响了农村居民对基层医疗资源的利用。

新农合;农村卫生人力资源;乡村医生;医学伦理学;基层医疗资源

新农合在筹资方面明确了政府、集体和个人三方面的责任，合作的范围也突破了大队或公社的界限，以县为单位。由此，相比改革前的合作医疗，新农合在保障能力方面有很大提高。然而，如今更加充分的资金尚未使保障效力达到同等程度的提升，其中一个重要的原因在于新农合在人力资源配置方面还存在诸多有待解决的问题。

本研究以M县为研究对象，根据不同乡镇的经济发展水平、人口数量以及卫生资源现状，选取了M县的3个乡镇进行为期24天的实地观察。累计观察不同规模的村落30个，村卫生室27家，村医27人，村民108人。在实地观察的基础上，试图对合作医疗在新制度环境和社会背景下的运行给予客观的描述，呈现并分析当前新农合制度所面临的问题。

1 村医的数量不断减少将对农村社会造成严重影响

由于中国城乡差别较大，卫生保健领域市场机制在农村地区失去效力，仅依靠有限的政策导向难以稳定农村的卫生队伍。建国初期，政府的外部干预曾是农村卫生人力资源数量充足的有效保障。然而这种来自政府的强力干预只是特定历史时期的产物，在新的历史背景和经济体制下，已退出历史舞台，而其他的调节机制又尚未充分地发展起来，导致农村卫生工作者数量不足成为目前农村卫生人力资源建设所面临的最严峻的问题之一。2005年大约有91.7万名乡村医生和卫生员——他们大多数是以前的赤脚医生和传统医学从业者。［1］而在村医群体高龄化问题日益显著的同时，村卫生室难以招募到新的工作人员，导致村医的数量近年来始终有减无增，很多地区都面临着村卫生室后继无人的尴尬局面。这种状况将严重影响农村居民的生活质量。

M县卫生局提供的数字显示:20世纪80年代，全县乡村医生有3000人，如今只有660人，50岁以上的有457人，其中60岁以上的有172人。［2］5年后，这支队伍至少将减员过半。T镇HL村卫生室的村医Z今年63岁，曾经是当地的赤脚医生，现在该村经营政府购买的村卫生室。他向我们介绍了T镇的状况:“现在在T镇70多个村医里，50多岁算是中等的年龄，60多岁的有25个，50岁以上的有50人左右，40岁以上的60人左右，30～40岁的可能只有7、8个。”这些人中，多数都是原来的赤脚医生。与此同时，“下边没有人接续。现在我们大队800多口人，3个自然村，面积很大，而医生就只有我一个人。我如果5年后不干，本村就没有村医了。”这位村医曾经动员两个女儿继承自己的村卫生室，但考虑到生活环境和待遇条件等因素，两个女儿均拒绝了父亲的提议。

虽然只能进行简单的常见病的诊疗和卖药等服务，但在多数村民和村医看来，卫生室的作用都是不能忽视的，甚至认为村卫生室的兴衰将事关农村社会的稳定。本次观察中，有12位村医认为村卫生室发挥了很大的作用，因为村卫生室解决了农村村民60%～70%的医疗问题，基本上可以做到“小病不出村，大病不耽误”。本次观察的27名村医中，绝大多数(25人)认为村卫生室不能取消，因为村卫生室的存在大大方便了村民就医。村卫生室离村民比较近，而且村医熟悉乡情民意，在初级保健这一层面具有独特的优势。［3］

这一观点与村民的看法相吻合。在村民对村卫生室优点的评价中，我们可以看到村卫生室具有独特的功能，这些特有功能的发挥正是村卫生室与村民日常生活相融合的方式，比如距离近、随叫随到和可以赊账等都对村民就医具有实际意义，塑造了村民日常医疗保健的形态。G镇村民将“距离近”作为村卫生室最大的优点;能够随时出诊为村民提供随叫随到的服务也是村卫生的一大优势所在。另外村民对于村医的评价也很高，例如村民L表示:“卫生室的药品很全，比卫生院的都全，技术也很好，服务态度也好。”这些村卫生室独有的特征从各个方面构成了一种村民在获取医疗服务时贴心、便利的整体感觉，这种感觉的形成是其对于生活满意度判断的一个重要因素。因此，随着村医的不断减少和村卫生室的消失，农村居民对生活的整体感受的满意度必将趋于下降。

2 有部分专业水平相对较高的农村卫生工作者没能加入政府购买

所观察的27名村医的文化程度构成以初中为主，占37.1%，其次为高中和大专，分别占22.2%和18.5%。村医所具有的专业学历方面，具有中专学历者最多，有12人(44.4%)，主要是通过卫生局组织的卫校集中培训后，考核合格获得中专文凭。无专业学历者10人(37.1%)，具有大专学历者5人(18.5%)。其中，无专业学历者年龄在53～68岁之间，多为当年的赤脚医生。由此可见，相比改革之前，村级卫生人力资源的教育水平已明显高于从前，专业化程度已有显著提高(见表1)。

表1 所观察村医的文化程度及专业学历构成情况

在旧农合时期，虽然村医的教育水平普遍较低，但加入合作医疗队伍的往往是当地村民中智力和能力水平较突出的人，也就是说旧农合体系吸收了农村地区优秀的个体。与之相对，目前合作医疗最突出的问题是，村级卫生人力资源中最专业的人员却通常不会加入政府购买。这就导致村民有时须在更好的医疗和更低的费用之间作出选择，面对这种状况，更多的村民会选择更好的医疗而牺牲部分经济利益。然而这样的选择必将削减合作医疗的效力。

比如本次观察中学历最高同时业务量最大的村医就不在政府购买村卫生室之列。虽然获取执业助理医师资格被很多村医视为不切实际，但本次观察的27名村医中，仍有2人已获得执业助理医师资格，即G镇GB村村医Z和G镇HX村村医Z，而他们都经营着非政府购买的卫生室。实地观察发现，上述两位取得执业助理医师资格的村医所在卫生室，其服务量处在所有被观察卫生室的前列。本次观察的27所卫生室中，超过半数(59.3%)卫生室的村医人均日门诊量少于5人次，其中最少的仅为1人次。而上述两位村医的日均门诊量均超过20人次。

据村医反映，往往只有业务量较小的卫生室才会选择加入政府购买。GB村卫生室村医Z的妻子L女士曾对新农合的待遇条件作出一番分析，认为新农合这种统一发800元补助的“一刀切”式的政策会把很多依靠卫生室生活的村医排除在体制之外。这正是他们选择个体经营的原因，“业务量小的卫生室加入新农合比较合适，有的村里一年卖不了几千块钱药，如加入新农合每月领取800块钱，就相当于收入提高了，甚至有的村卫生室几乎没有任何业务，那么每月领取800元就更加合算。但是我们这个卫生室相对业务量比较多一点，每月拿800元就不合适，因为干个体可以挣更多的钱。”L女士进一步进行了说明:“我们卫生室24小时营业，经常还会开着自己的车出诊，因为业务量大，每月汽油的消耗就是不少一笔钱。在这种情况下，如果加入新农合领取800元钱就会入不敷出。另外在M县，即使加入新农合，房租、煤火费等一切基本费用都要由村医支付。如果依靠卫生室生活，肯定是过不下去的。”

与此相应，加入新农合的村医往往还有其他的工作也就不足为奇了。多数村医并不完全依靠卫生室生活。本次观察的27名村医中，有20人家中种有田地，其中有10人表示自己除了行医外，同时还种植玉米、谷子、豆子、花生、蔬菜以及果树等作物;有3人在村委会任职，其目前的主要精力已不在村卫生室，其中T镇SS村村医G同时担任村委会委员、T镇NG村村医W和X镇DB村村医X同时担任村委会主任;有1人(T镇N村村医W)在T镇有一家药店，现在将房屋出租;有1人(G镇TH村村医W)每月到外地医院坐诊10天左右。

村医即使加入了政府购买，为了生存仍必须从事大量其他的工作，这显然会影响到农村医疗水平的提高。医学是一个经验科学，除了接受必要的继续教育之外，接触病人的数量和频率直接影响到医生的水平。以医疗为主业的医生无法加入政府购买或者加入政府购买的医生必须开展副业，必定影响新农合的效率。

3 卫生人力资源各维度上的分布需进一步调整

改革前的合作医疗体制下，每个小队都配有自己的卫生员。如X镇S村村医Y所述，“赤脚医生时期，每150～200人就设一个卫生室，当初村里有6～7个卫生室，几乎每个自然村都有一个。”当前的合作医疗中，医疗人员的分配则是以人口为标准的。《M县卫生局关于2010年乡村医生聘任的实施意见》中规定根据服务范围和服务人口确定乡村医生聘用数量，原则上人口1000人以下的行政村配置乡村医生1名;1001～2000人的行政村配置乡村医生2人;2001～3000人的行政村配置乡村医生3名;3001～4000人的行政村配置乡村医生4人;4000人以上的行政村配置乡村医生5人。考虑到农村居民居住地的地理分布特点，人口稠密程度，以及交通便利程度的不同，仅以人口数量为标准的分布未能充分考虑实际情况的复杂性。相比旧农合时期的分布策略，目前的分布方式会导致部分地区基本医疗可及性的下降。

本次观察的30个村中，有5个村未设村卫生室或社区卫生服务站。在这些村子里，村民得了小病一般到临近村的卫生室或社区卫生服务站就医，病情较重时到乡镇卫生院、县医院就医，村民就医存在诸多不便。受访村医中有14位村医表示，从方便群众就医的角度来看，每个村都应有卫生室，否则，既耽误时间又延误病情，也违背了“小病不出村”的医疗服务原则。［4］在这方面，他们认为国家应担负起相应的责任，因为在一些人口较少的村，凭个人行医的收入难以维持生计。

除了数量分布不平衡以外，还存在村医性别分布不平衡的问题，农村地区女性卫生保健从业者明显不足。旧农合时期，绝大多数赤脚医生是男性，但是赤脚医生又可以训练卫生助手。当时每位赤脚医生都有1～2名助手，这些助手多为年轻未婚女性。目前的乡村医生仍保存着男性居多的性别比例，但现在的村医大多没有助手的协助。这样就在一定程度上影响了女性患者的就医，特别是妇科疾病的诊断和治疗。

本次所观察的27位村医中，男性占多数，有19人(70.4%)，女性有8人(29.6%)。三个乡镇村医的性别构成存在一定差异，其中在G镇所观察的9名村医中，男性8人，女性1人;T镇所观察的9名村医中，男性6人，女性3人;X镇所观察的9名村医中，男性5人，女性4人。

在初级保健领域，妇女的慢性病远多于男性。由于农村女性的教育水平和就业层次较男性偏低，女性在医疗卫生资源的利用上也不如男性充分。因此，配备一定数量的女性医疗从业者是必要的。另外，在农村思想文化和特定人际关系状况的影响下，女性卫生从业者的缺乏导致了诊疗中的尴尬局面。受访村医中一位曾经做过赤脚医生的人提到，他原来曾经有过女性助手，很多情况下，有个女孩子是比较方便的:“农村人思想比较封建，有月经方面的问题往往不好意思跟男大夫说;另外，比如乳腺的毛病，女大夫能检查，男大夫则无法检查。现在的卫生室只有一个男大夫，遇到妇科疾病往往就只能说说症状，通常最终都是只得建议患者去上级医院检查。”

目前的村级卫生人力资源配置在公共卫生和基本医疗的比重上也存在分布失调的问题。我国在建国初期(1949～1965年)初步形成了农村初级保健网，公社医院兼有提供基本医疗服务和初级卫生保健技术指导及乡村卫生行政管理的功能，成为三级预防保健网的枢纽，许多流行病控制都由公共部门管理，一个组织有序的预防医学和流行病系统在各个行政层次上建立起来，从村庄到中央政府，其筹资、治疗、人员培训等都是由公共部门来完成，有效地控制了当时许多肆虐的传染病。而如今新农合体制下的村级卫生人力资源配置往往倾向于基本医疗，公共卫生方面可依靠的力量较为薄弱。

一些文献中认为卫生部门的分权理由主要是在技术层面上提高卫生管理和服务提供的效率;在政治层面上为了提高地方政府的参与和自治程度;而在筹资层面上，则是为了给地方政府对卫生资源和利润更多控制权，提高成本效率。但是到目前为止，卫生分权带来的成果并不明显。然而，随着卫生院陆续归乡镇政府管理，农村卫生组织在人、财、物等外部条件发生了很大的变化，农村卫生组织开始了自发变革，公共卫生开始削弱。目前，政府拨款的68%用于医疗，22.7%用于公共卫生，而且主要集中在县级预防保健机构，用于人员工资。村级公共卫生可使用的资源非常有限。健康教育是公民素质教育的重要内容，事关国民的健康水平，而农村地区的健康教育也未得到政府的应有重视。［5］

本次观察的27所村卫生室中，绝大多数(22所)以提供基本医疗服务为主，其中非政府购买服务卫生室提供的服务几乎均为基本医疗服务，仅有时会做卫生院下派的少量公共卫生工作。有4所政府购买服务卫生室提供的基本医疗服务和公共卫生服务的比例各占一半，有1所政府购买服务卫生室以提供公共卫生服务为主，占60%。

世界银行在有关报告中提到，中国的流行病学家透露，传染性疾病的传播已变得更加广泛。［6］政府公共卫生政策弱化是造成卫生问题的主要制度性因素，社会公共支出的财政分权改革导致贫困地区对地方公共设施投资的停滞，对用健康水平和健康公平性衡量的健康成果都有负面影响。公共卫生保健需要是政府必须承担的责任，是确保人人享有健康的基础，是公共财政政策针对的主要点，因此公共卫生保健应该恢复或加强供给导向政策，实行公共卫生服务的筹资、管理与支付体系的管理一体化。

［1］Sudhir Anand，范玉华，张俊华，等.中国卫生人力资源:数量、质量和分布［M］//韩启德，陈致和，柯杨，等.21世纪中国与全球健康.北京:北京大学医学出版社，2008:60－69.

［2］马楠.乡村医生有苦衷［N］.京郊日报，2012－02－22.

［3］彭迎春，王晓燕，彭炜，等.新医改背景下的农村基层医疗机构功能定位探讨［J］.中国医学伦理学，2012，25(1):57－59.

［4］彭迎春，吕兆丰，王晓燕，等.赤脚医生时期合作医疗制度对新型农村合作医疗的启示［J］.中国全科医学，2011，14(6A):1847－1850.

［5］张冬梅，陈飞虎.中国农村健康教育存在的问题及对策［J］.中国农村卫生事业管理，2002，22 (5):29－30.

［6］Marilyn Beach.Beijing－China＇s rural health care gradually worsens［J］.The Lancet，2001，358 (9281):567.

〔编 辑 李恩昌〕

Problems in the Construction of Medical Human Resource in Villages in a Viewpoint of History

LI Ya－ming，LV Zhao－feng，WANG Xiao－yan，PENG Ying－chun，GAO Qing，HAN Ye－xu，WANG Yu
(School of Health Administration and Education，Capital Medical University/Capital Research Center of Health Management and Policy，Beijing 100069，China)

This paper found that three problems in quantity，quality and distribution aspects exist in the village construction of medical resource under the new rural cooperative medical system in China，after field observation and the analysis on interview data.Firstly，the village doctors are reducing and deficiency in new members;Secondly，those rural medical practitioners with the highest technical level and education background mostly choose individual practice rather than join in the government;Thirdly，there are unbalances in regional distribution，men and women proportional distribution and basic medical and public health proportional distribution in village medical resources，that may influence the rural residents＇use of the village medical resources.

New Rural Cooperative Medical System;Medical Human Resource in Village;Village Doctor; Medical Ethics;Village Medical Resources

R195

A

1001－8565(2012)06－0752－04

“医改背景下的首都农村卫生人力资源配置研究”(11ZDA05);北京市属高等学校教学创新人才——教学名师项目(PHR201106207)。

＊＊ 通讯作者

2012－07－31〕

2012－08－29〕