右美托咪定与咪达唑仑用于重症监护病房连枷胸并肺损伤患者镇静的效果比较

王海波,李克鹏,邓泽冰

(潍坊市人民医院重症医学科,山东 潍坊 261041）

连枷胸并肺损伤是一类较严重的胸部外伤，肺挫伤的胸部外伤患者需要呼吸机的支持治疗。患者因病情较重而易出现烦躁烦躁不安预防和控制烦躁较为重要，为此我院采用右美托咪定治疗连枷胸并肺损伤者18例，取得了满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集潍坊市人民医院重症医学科2009年9月～2011年8月连枷胸并肺损伤需行机械通气患者36例,随机将患者分为右美托咪定组18例和咪达唑仑组18例。除外儿童（年龄＜14岁）3 d以内死亡者合并严重颅脑损伤者（GCS评分8分或以下）。右美托咪定组平均年龄为34.2岁,急性生理学与慢性健康状况评分(APACHEⅡ评分)为(13.8±2.2)分，肺损伤简易评分[1]14±8.2分。咪达唑仑组的平均年龄为36.1岁,,APACHEⅡ评分为(12.9±3.1)分，肺损伤简易评分13±4.2分。两组间一般资料的比较无显著性差异 (P＞0.05)。

1.2 方法 两组患者均给予预防应用抗生素，限制性液体复苏，初期机械通气给予压力控制（PCV）或同步间歇指令通气加压力支持通气（SIMV+PSV），脱机采用持续气道正压通气（CPAP）模式或压力支持模式（PSV）。入住重症监护病房(ICU)后,右美托咪定组:给予右美托咪定负荷量1μg/(kg·h)经静脉泵注射20 min,维持剂量 0.2μg～0.7μg/(kg·h)持，咪达唑仑组:负荷量（0.01～0.3）mg/kg咪达唑仑进行镇静诱导,维持量(0.03 mg～0.3 mg)/(kg·h)。依据RAMSAY镇静和躁动评分标准,每2 h进行1次镇静评分,目标为2～3级，调整药物泵入速度,维持恰当的镇静深度，早晨停镇静药唤醒患者，根据疼痛视觉模拟评分(VAS评分)。当VA评分＞4分时,加用芬太尼1μg/kg。同时采用CPAP模式进行脱机筛查,达到脱机条件者脱离呼吸机观察,2 h后根据患者临床表现，选择是否拔管，拔管观察48 h认为脱机成功，不能脱机者继续予镇静、镇痛治疗。

1.3 转出标准 患者脱离呼吸机支持，生命体征稳定，血氧饱和度在94%以上。

1.4 统计学处理 应用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用用t检验。不服从正态分布的计量资料以中位数(M百分位数(P25～P75)表示,两组间比较采用秩和检验验。计数资料间比较采用x2检验。

2 结果

2.1 两组间心率、平均动脉压（MAP）的比较 右美托咪定组在治疗后6 h、24 h的心率较咪达唑仑减慢(P值均＜0.05),两组在48 h的心率与平均动脉压比较无显著性差异(P值均＞0.05)。咪达唑仑组在治疗6、24 h的MAP较右美托咪定组显著增加(P值均＜0.05)。见表1。

表1 两组间心率及平均动脉压（MAP）比较（-x ±s）

2.2 两组间住ICU时间、呼吸机使用时间和应用芬太尼情况比较 右美托咪定组芬太尼使用量较咪达唑仑组减少(P值均＜0.05),住ICU时间和呼吸机使用时间较B组缩短(P＜0.05),见表2。

表2 两组间呼吸机使用、住ICU时间和芬太尼用量情况比较

3 讨论

肺损伤是比较严重的肺实质损伤，其发生率占胸部闭合性损伤的30%～75%，严重者约占12%[2]常需要机械通气治疗，由于胸廓损伤疼痛明显，故镇痛镇静是诊疗方案的重要组成部分，能减少患者应激反应，稳定患者的血流动力学状态，改善患者预后。根据一般的临床指南，重症患者的镇静镇痛主要选择本二氮唑类和阿片类药物。有研究表明这些药物的某些副作用影响患者预后，如延长机械通气时间和诱发认知障碍等。重症医学医师一直在寻找更加有针对性、靶向性更好的镇静镇痛药物来改善患者的预后。右美托咪定可能是一个较好的选择，作为一种高选择性肾上腺素α2受体激动剂，它通过作用于蓝班与脊髓上的α2受体，抑制去甲肾上腺素的分泌，从而发挥镇静和镇痛作用。1999年FDA批准右美托嘧啶作为短时镇静药应用与临床，它的作用时间很短，所以静脉输注方便，易于掌握剂量，推荐剂量为负荷量1μg/(kg·h)经静脉泵注射20 min,维持剂量 0.2μg～0.7μg/(kg·h)。作为较新型的镇静剂,近来被广泛应用[3-7],与广泛应用临床的短效苯二氮唑类镇静药咪达唑仑比较，主要表现为以下优势;右美托嘧啶兼具镇静与镇痛双重作用，它能强化后者的镇痛作用，使其用量减少而不增加呼吸抑制作用;其抗交感作用，减少患者心动过速和高血压的发生率;另外可减少谵妄发生率，减少重症患者的睡眠剥夺，改善睡眠质量，减少麻醉所致寒战等[8、9]。以上优点利于改善重症患者的预后。进行对于右美托嘧啶在连枷胸并肺损伤患者中的应用还未有系统研究。

本研究显示,与咪达唑仑比较，右美托咪定在连枷胸并肺损伤需要机械通气患者中应用，24 h内的心率减慢(P均＜0.05)，芬太尼使用量显著减少(P＜0.05)，机械通气时间、住ICU时间缩短(P＜0.05)。以上结果说明，右美托咪定应用于连枷胸并肺损伤患者镇静安全、有效,能减少降压药物及芬太尼的用量,并能减少机械通气时间，缩短住ICU时间。

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