人工和计算机辅助训练对视空间认知障碍的疗效比较

周惠嫦，张盘德，陈丽珊，崔伟

人工和计算机辅助训练对视空间认知障碍的疗效比较

周惠嫦，张盘德，陈丽珊，崔伟

目的 探讨人工和计算机辅助认知训练对视空间认知障碍患者的临床疗效。方法63例视空间认知障碍患者随机分为人工组(n=21)、计算机组(n=21)和综合组(n=21)，人工组由专业的治疗师进行常规的认知训练，计算机组由专业治疗师利用计算机系统进行认知训练，综合组联合运用计算机和常规训练进行综合训练。采用洛文斯顿作业疗法认知功能评定量表(LOTCA)评定疗效。结果训练后三组的LOTCA评分与训练前比较均显著提高(P＜0.001)。训练后，三组在视知觉、空间知觉和动作运用方面无显著性差异(P＞0.05)；综合组和人工组在视运动组织方面均明显优于计算机组(P＜0.01)。结论人工训练和计算机训练能有效提高视空间障碍患者的认知功能。

人工训练；计算机训练；综合训练；视空间认知障碍

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月～2011年5月在本院住院的首次发病的脑梗死患者63例，所有患者均经头部CT或MRI检查确诊，符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[2]。其中男性44例，女性19例；年龄(63.1±7.1)岁；脑梗死部位：额叶12例，颞叶9例，顶叶20例，枕叶7例，多发性15例；文化程度：大学5例、中学21例、小学24例、文盲(未完成小学四年级)13例。在发病后1周～3个月接受认知训练。所有患者病前无认知障碍史。

纳入标准：①洛文斯顿作业疗法认知功能评定量表(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment,LOTCA)评估证实有视空间认知障碍；②病情稳定，年龄40～80岁；③上肢肌力达Ⅲ级或以上；④受试者须积极配合直至训练结束；⑤试验前受试者或其授权人签署“受试者知情同意书”。排除标准：①有精神疾病或昏迷；②完全性失语；③试验过程中无不良反应，但因其他不能预料的原因而中断治疗。

分组方法：本试验设置标有A、B、C号纸条的信封各21个，63例符合条件患者的家属在治疗前任意抽取1个信封，随机分为人工组(A号)、计算机组(B号)和综合组(C号)。三组在性别、年龄、病程、受教育程度方面无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 三组治疗前一般情况

1.2 康复方法 训练时间：每次30 min，每天1次，24次为1个疗程，训练均在患侧进行。

1.2.1 人工组 由专业治疗师利用图片、实物等工具对患者进行一对一的训练：①视追踪训练：主要利用听指令，在患者视野范围内，不断地移动物品；②单侧空间忽略训练：采用镶嵌板作业，将母板放在忽略侧，患者将子板拿起插进位于对侧的母板中；用不同质地的物品(如粗糙的毛巾、毛刷)、冰块或振动按摩器，从肢体远端到近端刺激患侧上肢、面部，整个过程均在患者注视下进行；③空间知觉训练：在楼梯的不同台阶做标志，让患者按照指令到达目的地；在不同深度和高度的层架放置物品，让患者按指令完成任务；利用模型、地图寻找从所在地到目的地的路线；④身体失认训练：利用人体模型或人的图卡让患者学习人体的各个部分，并进行图片的匹配训练，让患者对着镜子指出和说出相应部位。

1.2.2 计算机组 由专业治疗师利用Unlimiter无障碍沟通软件(U1)进行计算机训练：①视追踪训练：利用计算机让患者目光随屏幕上的目标不断移动；②单侧忽略训练：听指令下进行图片库内的查找作业；③视知觉训练：对电脑中的图片进行相似匹配或听指令训练；④空间知觉训练：借助方向键描述从所在地到目的地的路线；⑤身体失认训练：利用计算机的图片库让患者学习和辨认身体的各个部分。

1.2.3 综合组 由专业治疗师对所有的受训者在每次训练中均采取人工训练方法和计算机训练方法来加强患者对同一事物的认知，通过两种不同形式来双重加强患者对视空间各方面的训练。

1.3 评定方法 采用LOTCA进行评定，满分119分，分别在患者训练前后由同一个不知晓分组情况的治疗师进行评定。

1.4 统计学分析 全部资料采用SPSS 13.0统计学软件进行统计分析，计量资料用(xˉ±s)表示，组内比较采用配对资料的t检验，组间比较采用两独立样本t检验，显著性水平α=0.05。

2 结果

训练后各组在视知觉、空间知觉、动作运用和视运动组织方面均较治疗前显著改善(P＜0.001)。在视运动组织方面，训练后综合组和人工组的得分均高于计算机组(P＜0.05)。见表2。

表2LOTCA评定结果

3 讨论

视空间认知障碍在血管性认知障碍的患者中并不少见。孙永安等认为，非优势半球的海马与空间信息的记忆能力有关[3]。越来越多研究表明，认知功能障碍对脑卒中患者日常生活和工作的影响有时甚至超过躯体运动功能的影响[4-5]，其中视空间认知障碍对患者的日常生活和工作有很大的影响。由于认知障碍的分类复杂，临床表现多样，发病机制尚未完全清楚，康复治疗尚无可靠有效的方法[1]。国内一些学者运用电脑以多媒体的方式提供丰富的环境刺激，将无错性学习用于脑损伤患者记忆功能康复训练中，取得良好疗效[6]。本试验利用不同的训练方法对视空间认知障碍进行观察，探讨其临床疗效。

物品识别是经视觉刺激传入来完成的，涉及注意、判断等思维活动，主要以右前额叶为主的双侧前额叶参与记忆的提取过程，用以完成物品的识别[7]。视知觉障碍是患者失去对事物识别的能力，临床上可以通过实物或图卡进行匹配和听指令训练。与人工训练相比，计算机系统内设有一套较为完整的图片库，丰富了训练素材，并且节省治疗师寻找训练图片的时间，对部分处于心理否认期的患者，特别是文化程度较高的患者，通过计算机可以显著提高训练的专注力和参与的积极性。

本研究结果显示，三组训练后在视知觉方面较治疗前显著改善(P＜0.001)。但三组间比较无显著性差异(P＞0.05)。

空间知觉是指对物体距离、形状、大小、方位等空间特性的知觉。空间知觉障碍患者在临床上可出现空间关系综合征，即有不同程度的形态辨认障碍、图形-背景区分障碍、空间关系辨认障碍、地形方位辨认困难、深度和距离辨认障碍。不少学者提出注意缺陷是造成空间知觉障碍的主要因素之一[8]，这种空间知觉障碍的患者由于角回的损伤，使周围视觉信息及本体感觉信息之间的协调发生障碍[1]，对事物深浅、远近及范围的判断能力出现偏差，导致在行走、取物过程中定位不准而不能完成活动，甚至存在安全隐患。例如，患者在上下楼梯时不能判断两阶梯间距离，容易出现踏空危险；患者倒开水时，如对杯子的距离和高度估计错误，容易导致烫伤；在道路上行走，若无法认知周围存在的其他事物或危险状况，则可能会发生意外事件。人工组可以让患者在标有特殊记号的楼梯进行训练，结合视觉和本体感觉来体会不同的深度，同时利用计算机呈现在视觉上的二维和三维图像改善患者的空间知觉能力，效果更加显著。本研究结果显示，三组训练后在空间知觉方面较治疗前显著改善(P＜0.001)，但三组间比较无显著性差异(P＞0.05)。临床中发现，计算机训练要求患者仍存有一定的空间知觉能力，且显示屏的大小使患者的视追踪范围受到一定限制，而人工训练的视追踪范围较广，且可以通过身临其境增加多途径的感觉输入，对空间知觉能力偏弱的患者同样适合，故两种方法结合可通过增加患者的深浅感觉和视觉输入来改善空间知觉。

单侧空间忽略(USN)又称单侧空间失认，是一系列对病损对侧空间信息处理功能障碍综合征中的一种[9]，其特征为受损大脑对侧肢体感知缺失，不能注意患侧视觉、听觉、触觉甚至嗅觉的刺激，伴空间定位等行为能力的异常[10]。通过人工训练方法，治疗师训练时要在忽视侧与患者交谈，利用各种手段(言语、听觉、视觉、前庭感觉、触觉)提高患者向患侧的注意力。而单纯的计算机治疗效果不佳，因此对于空间知觉障碍尤其伴有单侧忽略的患者，需结合多种感觉输入及肢体运动来进行强化治疗。

结构性失用是一种比较常见的脑机能障碍。患者丧失对复杂图形和空间三维结构的掌握，病变部位多在非优势半球的顶叶，也可见于额叶[11]。在临床检查中，常发现患者不能完成对二维平面图形和三维立体组织结构的临摹和复制。对穿衣失用的患者，有学者提出空间翻转能力降低是其产生的重要原因。在空间翻转能力降低的情况下，患者不能够想象一个旋转的物体，即旋转一个物体后患者就不再认识，而穿衣动作明显需要这一思维操作过程[12]。本研究结果显示，训练后三组在视运动组织方面显著优于治疗前(P＜0.001)，且综合组和人工组的得分明显高于计算机组(P＜0.01)。训练时，对于结构组织能力较弱的患者，人工组可以指导患者完成桌面上的二、三维作业，并且可以提供触觉和运动觉的提示，增加对患者的感觉输入，对于患者回归家庭有实际意义；而计算机仅能提供二维平面图片，尽管图片较多，训练上仍具有一定的局限性；对于结构组织能力较好的患者，通过计算机二维图像，可以训练患者对其三维图像及空间变换的联想来训练，对于特定工作如设计行业的患者回归社会有重要意义。理论上结合两种方法对不同程度不同职业的患者实施不同阶段的治疗疗效更佳，但本试验并没有显示综合组优于人工组。

本研究结果显示，综合组和人工组在视运动组织方面明显优于计算机组(P＜0.01)，而在视空间等其他方面，3组间无显著性差异(P＞0.05)。在临床中发现，

计算机的优点在于能够预先设定系统的训练图片或视频，节省准备素材的时间，对治疗师的要求没有人工训练高[13]，趣味性较强，对处于疾病否认期，尤其是发病前后认知功能反差太大的患者，以及注意力较差的患者效果较好，故在视知觉训练和注意力训练方面，利用计算机进行训练疗效更好。由于计算机屏幕的限制导致视追踪训练不如人工训练灵活，在实物感知方面缺少触觉、本体感觉、位置觉、运动觉的输入，在视觉效果上只有二维图像的输入，因此人工组的训练可以弥补计算机组的不足。有学者提出感知觉学习，即利用大脑神经系统的可塑性，通过特定的感觉刺激和学习，以及手眼协调能力的学习，激活各种感觉信号通路，矫治和改善大脑神经系统的信号加工处理能力，从而达到治疗的目的[14]。感知觉学习除能够干预与视力关系最为密切的大脑视皮层(枕叶)以外，对于与视觉相关的占大脑70%～80%的区域，如颞叶、顶叶、额叶，也有良好的促进作用[15]。随着科技的发展，高效、个体化、多元化的治疗将会越来越普及，故人工训练和计算机训练相结合势在必行，计算机系统的升级完善，人工训练的介入时机和量化程度均有待进一步研究。

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Comparison of Artificial and Computer-assisted Cognitive Training on Visuospatial Impairment

ZHOU Hui-chang,ZHANG Pan-de,CHEN Li-shan,et al.Department of Rehabilitation,the 1st Hospital of Foshan,Foshan 528000,Guangdong,China

ObjectiveTo explore the effect of artificial and computer-assisted cognitive training on visuospatial impairment.Methods63 patients with visuospatial impairment were randomly assigned to artificial group(n=21),computer-assisted training group(n=21)and integration group(n=21).The artificial group

conventional cognitive training while the computer-assisted training group used computer to assist cognitive training,and the integration group combined computer with conventional cognitive training.All groups were assessed with Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment(LOTCA).ResultsAll groups improved significantly after training(P＜0.001).There were no significant difference between 3 groups in visual perception,spatial perception,and motor praxis after training.Compared to the computer-assisted training group,the integration group and the artificial group improved more significantly in visuomotor organization after training.ConclusionArtificial cognitive training and computer-assisted training can effectively improve the cognitive function of patients with visuospatial impairment.

artificial training;computer-assisted training;integrated training;visuospatial impairment

[本文著录格式]周惠嫦，张盘德，陈丽珊，等.人工和计算机辅助训练对视空间认知障碍的疗效比较[J].中国康复理论与实践,2012,18(6):505-508.

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.06.002

广东省佛山市卫生局自筹经费课题(项目编号2009022)。

广东省佛山市第一人民医院康复科，广东佛山市528000。作者简介：周惠嫦(1971-)，女，广东佛山市人，副主任技师，主要从事言语、吞咽、认知治疗。

R749.1

A

1006-9771(2012)06-0505-04长期以来，相对于记忆、语言等领域，对空间知觉的研究较少，而空间知觉与人们的日常生活能力紧密联系。视空间认知障碍是不能正确把握、认识物体间的空间关系及物体与患者间的空间关系的症状的总称。与视觉失认在临床表现上完全不同。视空间认知障碍包括Balint综合征、地理位置障碍、半侧空间忽视、身体认知障碍、结构认知障碍等[1]。本试验从视知觉、空间知觉、结构组织能力等方面进行研究，利用3种不同的方法进行对比，探讨对空间认知障碍患者更有效的疗法。

2012-03-19

2012-04-12)

·综述·