寰枢椎紊乱引起头晕的巩膜眼征机理探讨

赵向超，王燮荣，马广昊，乔晋琳

(海军总医院康复理疗科，北京100048)

寰枢椎紊乱引起头晕的巩膜眼征机理探讨

赵向超，王燮荣，马广昊，乔晋琳△

(海军总医院康复理疗科，北京100048)

头晕是临床中常见自觉症状，涉及的学科广泛，许多全身性疾病均可引起，常伴其他症状而出现，医生非问不知。笔者近5年来临床中发现睛明穴外下侧、单侧或双侧巩膜的内上象限出现弧形或接近弧形走向的血络，多可判断寰枢椎紊乱并发头晕症状，尤其见于长时间头晕的患者，并经X片和触诊证实，枢椎棘突多偏向出现弧形血络的对侧，且伴有局部压痛。此种诊断方法简便易行，准确性高，望而可知，真正体现中医诊断特色，且可用现代解剖阐明其诊断机理，且可以用X片验证，可重复性高。

寰枢椎紊乱;头晕;巩膜眼征;望眼诊病

头晕是临床中常见的自觉症状，涉及的学科广泛，许多全身性疾病均可引起，常伴其他症状而出现，医生只有通过仔细问诊，才能知道。头为诸阳之会，阴盛阳衰，阴虚阳亢，血虚清空失养，外邪袭表等许多全身性内外伤疾病均可引起头晕，此属常见的症状，而足太阳膀胱经的背俞穴是五脏六腑之经气输注的部位，与之关系更为密切。笔者近五年来临床中观察2000余只眼睛发现睛明穴外下侧，单侧或双侧巩膜的内上象限出现弧形或接近弧形走向的血络，多可判断寰枢椎紊乱并发头晕症状，尤其见于长时间头晕的患者，并经X片和触诊证实，枢椎棘突多偏向出现弧形血络的对侧，且伴有局部压痛。白睛属肺，肺朝百脉，目之血络毕现于结膜，无皮肤遮掩，最能直接反应人体脏腑阴阳气血的盛衰变化，一般无假象［1］。一年来跟随海军总医院王燮荣主任(现任世界中医药学会针刀专业委员会会长)侍诊，见其在针刀配合手法治疗颈椎病后多用拇指或食指触按睛明穴处皮肤，感知其滑涩、有无细小结节压痛，来辅助判断颈椎寰枢关节是否达到完全复位。从中医和现代医学角度对此诊断机理的探讨如下。

1 中医角度

望眼诊病古已有之，散见于历代医家著述之中。如《灵枢·大惑论》说:“五腑六腑之精气，皆上注于目而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精而与脉并为系，上属于脑，后出于项中。目者，五脏六腑之精也。”认为眼睛承受五脏六腑的精气的滋养，故其病理变化可以反映整个人生命活动的精神状况。《灵枢·论疾诊尺》中载:“目赤色者，病在心，白在肺，青在肝，黄在脾，黑在肾，黄色不可名者病在胸中。诊目痛，赤脉从上下者，太阳病;从下上者，阳明病;从外走内者，少阳病。”白睛赤络可以显示哪条经络发生病变。华佗云:“目形类丸，瞳神居中而前，如日月之丽东南而晚西北也。内有大络六，谓心肺脾肝肾命门，各主其一;中络八，谓胆胃大小肠三焦膀胱，各主其一;外有旁支细络，莫知其数。皆悬贯于脑，下连脏腑，通畅血气往来，以滋于目。故凡病发，则有形色丝络显见，而可验内之何脏腑受病也。”认为白睛赤络可以反映哪个脏腑发生病变。明代王肯堂《证治准绳·七窍门上·目痛·白眼痛》中曰:“多有赤脉，视其从上向下者，太阳病也，羌活为使。从下而上者，阳明病也，升麻为使。从外走内者，少阳病也，柴胡为使。”以赤脉的走行方向配伍佐使药。《证治准绳·七窍门上·目赤·赤丝乱脉证》中载“验之当以大脉为主，从何部分而来，或穿连某位，即别其所患在何经脉，或传或变，自病合并等证，分其生克承制，然后因其证而投其经以治之。”认为白睛赤络可以测病势，定病位，判传变。明末傅仁宇《审视瑶函·卷一·勿以八廓为无用论》指出:“夫八廓之经络，乃验病之要领，业斯道者，岂可忽哉!盖验廓之病与轮不同，轮以通部形色为证，而廓惟以轮上血脉丝络为凭。或粗细连断，或乱直赤紫，起于何位，侵犯何部，以辨何脏何腑之受病，浅深轻重，血气虚实，衰旺邪正之不同，察其自病传病，经络之生克逆顺而调治之耳。”比较详细的说明了白睛赤络的诊断意义。

经络学说认为睛明穴是足太阳膀胱经的起始穴，《灵枢·经脉》篇:“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额交巅……其直者，从巅入络脑，还出别下项，循肩膊，挟脊抵腰中，入循膂，络肾属膀胱。”“是动脉则病，冲头痛，目似脱，项加拔，脊痛，腰似折……”可见睛明穴与脑和项部经络关系非常密切。穴位是空间立体多层次结构，并非仅指体表点状标记，故睛明穴外下巩膜上弧形血络也可以反映项部及脑功能状态的变化。尤其是寰枢椎紊乱所引起的头晕的症状。

2 现代医学

从解剖学角度看白睛赤络即球结膜血管，是人体微循环的一个重要部位。球结膜血管、视网膜血管和脑血管都是来自于颈内动脉的同源血管，因此可以作为颅内微循环的小窗口，反应脑血管的病变。球结膜血管由小动脉、小静脉和毛细血管组成，正常形态成树枝状分布，分为前后两层。浅层血管起自于结膜后动脉，源自于颈外动脉的睑板动脉弓，它的静脉回流至颈外静脉;深层起自于结膜前动脉，源自于颈内动脉的眼动脉，它的静脉回流至眼静脉［2］。

脑的血液供应主要有椎基底动脉系和颈内动脉系两个系统供应。椎基底动脉系供应脑的后2/5(大脑后部枕叶视区和部分间脑、脑干、小脑)。颈内动脉在虹吸部向前发出眼动脉分支。颈内动脉随后穿入硬膜、形成床突上部，发出脉络丛前动脉(AchA)和后交通动脉(PCoA)，随后向前分出大脑前动脉(ACA)，向外形成大脑中动脉(MCA)，脉络膜前动脉(AchA)相对较细，在眼动脉和后交通动脉之后，起自颈内动脉。眼动脉向前进入眼眶后部;而脉络膜前动脉和后交通动脉则向后发出。脉络膜前动脉沿着视束，向后外侧穿行，形成前循环(颈内动脉)和后循环(椎基底动脉)之间的联络［3］。

椎动脉左右侧各1条，源自于锁骨下动脉第1段的后上部，多数向上进入C6横突孔，沿相应的横突孔向上穿行，至C2椎水平位于颈神经之前及横突间肌的内侧，及至寰椎的横突孔，呈锐角向后，并围绕寰椎的后外侧向内，经侧块后方的椎动脉沟进入椎管。随后经枕骨大孔入颅，穿过蛛网膜，在桥脑下缘左右汇合成基底动脉，入颅腔后形成以下分支:脊髓前动脉、小脑后下动脉、脊髓后动脉、内听动脉。分别供血至小脑、桥脑基底、延脑、大脑枕叶及内耳。交感神经颈下神经节发出交感神经纤维与椎动脉伴行，故椎动脉管壁有丰富的交感神经纤维缠绕。椎动脉第3段(即寰椎部)有6个较大的弯曲，前3个位于寰枢段，后3个位于寰枕段。寰枢椎半脱位时，一方面可以引起椎动脉受到牵拉、挤压而变得扭曲，另一方面椎动脉周围的交感神经受到异常刺激而反射性的引起椎动脉痉挛，最终导致椎动脉狭窄甚至梗阻，致使椎基底动脉供血不足，引起头晕症状。椎动脉主要供应枕叶(视觉皮质)。当大脑皮质视觉投影中枢血流量低于视区脑组织正常代谢的需要时，即可影响眼睛的血供，发生中枢性视力障碍［4］。

在人头部旋转运动时，椎动脉在下列3个部位容易闭塞:C5～C6椎间孔平面;寰枢关节处;寰枕关节处，以C1～C2处最为多见［5］。颈上交感神经节位于C2、C3横突的前方，灰交通支或节后纤维再从交感神经节至颈神经前支，沿其分支分布。并有交通支直接或间接与大脑神经相连结。至上肢体、下胸部、头颈部皮肤的汗腺、扩瞳括约肌、眼睑平滑肌;咽部、心脏等。节后纤维还在脊神经脊膜支返回椎间孔前参加其内。脊膜支称返神经，为窦椎神经的一个组成部分，支配硬脊膜、椎体后骨膜、后纵韧带和硬脊膜外间隙内的血管和疏松结缔组织。颈椎在进化过程中逐渐形成了生理活动性大、稳定性差的特点，同时由于积累性劳损和退行性变及挥鞭性损伤，可使出现颈椎椎体出现前后滑脱，左右旋转，侧弯侧摆、倾位仰位式错位，该解剖位置的改变可以刺激颈上神经节以及分布在椎动脉、关节囊、项韧带等组织的交感神经末梢和椎骨内的脊膜返支，从而形成病理性刺激，引起一系列的反射性症状，可以出现眼睛胀痛、眼干眼涩、视物模糊、易疲劳、眼裂增大和瞳孔扩大等交感神经兴奋症状。也可出现流泪、眼脸下垂和瞳孔缩小等交感神经抑制症状及视力障碍［6］。故颈上交感神经节其发出的节后纤维分布于眼部和颈动脉丛，支配瞳孔扩约肌和眼睑肌，调节血液循环。

国内外文献证实枢椎棘突多偏向出现弧形或接近弧形的血络的对侧，如Selecki发现寰枢关节旋转30°以上可引起对侧椎动脉扭转和牵拉，旋转达45°时同侧椎动脉也被扭转。当寰枢关节旋转达63°以上时，寰椎侧块可在枢椎上关节面上形成交锁［7］。周卫等［8］认为寰枢椎段的椎动脉无论是在对侧还是同侧在旋转时都受到明显的牵拉和挤压，但以对侧为甚。故可证实枢椎棘突多偏向出现弧形或接近弧形的血络的对侧，且伴有局部压痛。

3 小结

随着社会的发展，人们从小学到大学毕业每天要竖颈听课，低头作业，课余还要用电脑工作学习打游戏娱乐，其他制衣工作者，司机挥鞭伤等特殊工种颈椎的劳损退变失稳更甚。寰枢椎为球茎结构连接的重要部位，更容易错位劳损失稳，由其带来的症状更是复杂多端，头晕尤其多见，病人发病呈年轻化发展趋势。

此种诊断方法简便易行，准确性高，望而可知，真正体现中医诊断特色，且可用现代解剖阐明其诊断机理，且可以用X片验证，可重复性高，值得临床推广应用。

典型病例1:高某，女，28岁，2010年11月3日就诊，诉头晕半年，颈部酸胀发紧，右眼睛明穴外下角巩膜处可见迂曲弧形血络，当天查X光片示枢椎棘突偏左。见图1。

图1 典型病例1

典型病例2:颜某，男，29岁，于2011年1月4日就诊，诉头晕头昏1年余，颈僵硬，左眼外下角巩膜处可见淡红色弧形血络，当天查X光片见寰齿间系不等宽。见图2。

图2 典型病例2

［1］提桂香，邱萍.王今觉望目辨证学术思想探讨［J］.中国中医基础医学杂志，2005，11(1):72－73

［2］吴锐，谢建祥.望白睛赤络理论与临床［J］.新中医，2007，39(2): 3－5

［3］张致身.人脑血管解剖与临床［M］.北京:科学技术文献出版社，2004:92－94

［4］邵福源，邵华磊，薛爱荣.颈肩腰腿痛应用解剖学［M］.郑州:河南科学技术出版社，2000:234－237

［5］Robison BP，Seeger JF，Zak SM.Rheumatoid and positional vertebrobasilar insufficiency:case report［J］.J Neurosrg，1986，65:111－65

［6］张清，孙树椿.椎动脉型颈椎病发病机理的研究概况［J］.中国中医骨伤科，1998，6(4):59

［7］Mazzara JT，Fielding JW.Effect of C1－C2rotation on canal size［J］.Clin Or－thop，1988，237:115

［8］周卫，蒋位庄.寰枢关节错缝与上颈段解剖关系［J］.中医骨伤，1999，9(1):5－6

Mechanism of Scleral Eye Symptoms of Dizziness Caused by Atlantoaxial Disorder

ZHAO Xiang－chao，WANG Xie－rong，MA Guang－hao，Qiao Jin－lin△
(Rehabilitation Physiotherapy Department of Navy General Hospital，Beijing100048，China)

Dizziness is a common clinical symptoms involving a wide range of subjects，and many systemic diseases can cause it.It often accompanies by other symptoms.The writer finds Jingming points outside the lower side，unilateral or bilateral upper quadrant occurs within the sclera near the arc to arc or blood contact in nearly five years of clinical courses.It can be judged more complicated by atlantoaxial disorder symptoms of dizziness，especially seen in a long time among patients with dizziness，and film and palpation confirmed by the X，axis spinous process tend to be more curved the opposite side of the blood contact，and accompanied by local tenderness.It is a simple，accurate diagnostic method.In this diagnostic method we know that it truly reflects the characteristics of TCM diagnosis.It can be used to clarify its mechanism of modern anatomy，and can be verified by X－ray film and high repeatability.

Atlantoaxial disorders;Dizziness;Scleral eye symptoms;Diagnosis with eye look

R246.6

A

1005－0779(2012)006－0078－03

赵向超(1981－)，男，住院医院，2009级针灸推拿专业(针刀方向)硕士研究生，研究方向:针刀治疗机理研究。

△通讯作者:乔晋琳(1963－)，男，主任医师，硕士研究生导师，研究方向:针刀治疗机理研究。

2011－11－24